【临床病案分析】麻醉苏醒
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➢高危患者（3-4分）应接受预防性治疗和术中 治疗
PONV的预防
➢应用局部麻醉或区域阻滞麻醉有助于减少PONV ➢丙泊酚全凭静脉麻醉可使PONV危险降低30%， 但对于已发生的无治疗效果 ➢麻醉开始时给予5mg地塞米松，手术结束时应 用5-羟色胺受体拮抗剂、1.25mg氟哌利多均可 降低其发生率
PONV的治疗
➢与麻醉相关：术中应用挥发性麻醉药、阿片类、 肌松拮抗剂
➢术后：疼痛、低血压、脱水、焦虑、麻醉性镇 痛药副作用、早期进食
➢目前应用最重要的四项危险因素来预测PONV的 风险：女性、不吸烟者、有晕动病和PONV病史 者、术后应用阿片类
➢每项1分，0-4分的PONV危险分危险因素 ➢中心体温：全身麻醉可降低机体对低体温的反 应，中心体温易随着热量的丢失而降低，是寒 战发生的最主要原因 ➢年龄：年轻患者较老年更易出现寒战，可能与 老年人体温调节系统反应迟钝有关 ➢疼痛；手术创伤大、时间长；术中输血等
预防低体温 ➢ 约90%的代谢产热量是通过皮肤表面散失的，
故保证皮肤温暖可有效地防止体温降低 ➢ 术中控制室温（不低于22-24℃） ➢ 对于施行较大手术的患者，可使用保温毯 ➢ 液体加温 ➢ 良好的术后镇痛会降低寒战的发生率
• 药物治疗 ➢中枢性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼等阿片 类镇痛药，其中哌替啶效果更好；曲马多12mg/Kg静注在5min内即可终止寒战
➢α2肾上腺素受体激动剂：右美具有镇静、镇 痛和抗焦虑作用，同时降低寒战阈值
➢NMDA受体拮抗剂：硫酸镁、苯海拉明，氯胺酮 也可抑制术后寒战
术后谵妄
➢ 指在手术麻醉后数天内发生的一种急性精神 状态改变或情绪波动，是一种可逆的、具有 波动性的急性精神紊乱综合征，好发于术后7 天内
治疗病因 应用短效降压药 避免血压急剧下降
低血压 ➢原因：低血容量性（液体补充不足、失血、麻 醉引起的相对低血容量等）；心源性（心率失常 、心衰）；分布性（过敏性休克） ➢处理原则：考虑低血容量时，应静脉补液，必 要时输血；如未能纠正，必须寻找其他原因
术后呼吸系统并发症及其处 理
• 低氧血症 ➢原因：包括肺不张、气胸、误吸、支气管痉挛、 喉痉挛、上呼吸道梗阻、肺水肿等；疼痛、麻 醉药、镇静剂、腹胀、体位等 ➢治疗：吸氧可防止绝大多数患者氧饱和度低于 90%，如果不能得到有效纠正，应行气管插管
• 临床特征及诊断 ➢ 急性精神状态改变和波动的病程；注意力不
集中；思维紊乱；意识状态的改变 ➢ 诊断主要依据临床表现，目前主要有谵妄评
定法，谵妄观察量表用于诊断谵妄
• 危险因素 ➢年龄：高龄是谵妄发生的独立危险因素 ➢术前健康状况：术前存在痴呆、抑郁症、认知 功能障碍的患者，以及既往有谵妄史、神经外 科手术史、酗酒史的患者可作为谵妄发生的预 测因素
问题
➢即刻应采取何种处理措施？ ➢术后谵妄的发生有哪些危险因素？
麻醉苏醒期常见并发症
➢一项研究发现，PACU并发症的发生率为23.7%。 除了疼痛，最常见的问题是恶心、呕吐，占 9.8%，需要治疗的上呼吸道梗阻占6.9%，低血 压占2.7%。其他并发症包括体温异常、体液和 电解质失衡、药物相互作用等
➢术后恶心呕吐（PONV）是指发生于术后24h内 的恶心和呕吐，会降低患者对麻醉的满意度， 并延长PACU停留时间，另外还会增加伤口裂开、 颅内压增高、误吸等风险
PONV危险因素
➢与患者相关：女性、非吸烟者、晕动病史、既 往PONV病史、经期前、糖尿病、妊娠 ➢与手术相关：长时程手术、妇科手术、腹腔镜 手术、神经外科手术、中耳手术、眼科手术、 睾丸固定术
问题
➢患者可能出现了什么问题？ ➢如何进行诊断和治疗？
病例6
➢患者男性，75岁，于全麻下行“腰椎管减压、 椎板内固定术” ➢既往高血压5年，糖尿病4年，平时血压、血糖 控制平稳正常，无其他并发症，无精神病史 ➢术后带静脉镇痛泵安返病房，镇痛效果满意。2 小时后突然出现躁动、幻觉、胡言乱语，强行下 床
问题
➢该患者发生低氧血症的原因是什么？怎样处理？ ➢术后可能发生的呼吸系统并发症有哪些？
病例4
➢患者女性，73岁，于全麻下行“直肠癌根治术 ” ➢既往高血压、糖尿病病史 ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵
➢术程6小时，术后入PACU，2小时后仍未恢复 意识。血压150/80mmHg，心率88次/分，自主 呼吸18次/分，体温35.2°C
量
•谢 谢 ！
本节内容结束
➢治疗：检查患者气道是否通畅，血压、心率、 体温是否正常，行动脉血气分析，必要时应用 特异性拮抗药
术后代谢并发症及其处理
• 低钠血症（水中毒） ➢原因：常见于抗利尿激素分泌失调综合征、 TURP术中水吸收 ➢临床表现：早期血压和CVP升高、心动过缓， 后期血压下降；清醒患者出现烦躁不安、头痛、 恶心呕吐、视力模糊等脑水肿症状 ➢治疗：速尿静注利尿
病例2
➢患者男性，65岁，于全麻下行“腰椎减压融合 术” ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术中 平稳 ➢术后苏醒较慢
➢既往高血压病史，服用多种药物，但术日晨未 用；糖尿病病史，应用胰岛素控制 ➢在PACU，血压升至200/110mmHg，心率105次/分 ，偶发室早
• 低钙血症 ➢原因：常见于过度通气、碳酸氢钠注射、快速 输注库存血 ➢临床表现：意识混乱、低血压、QT间期延长、 肌肉痉挛 ➢治疗：纠正过度通气，缓慢输注氯化钙 （10~15分钟内3~6mg/Kg）
全身麻醉术后寒战
➢ 对机体的影响：寒战时肌肉痉挛致代谢率增 加，耗氧量明显增加，每分通气量增加，心 率增快，心排量增加，对于心肺功能储备低 下的患者会致病情加重；另外不能自控的肌 肉颤动带来的不适感会加重患者在围术期的 焦虑
➢ 抗胆碱药：术前使用的抗胆碱药在减少呼吸 道分泌物的同时可增加术后谵妄的发生率
➢ 睡眠紊乱、术中低氧血症和低血压、 ➢ 术后疼痛：静息痛更易增加谵妄的发生率
• 治疗 ➢ 消除诱因 ➢ 全麻苏醒期出现的急性谵妄可用小剂量丙泊
酚、氟哌利多 ➢ 术后疼痛患者可复合中枢镇痛药 ➢ 保持患者镇静、控制精神症状、改善睡眠质
问题
➢该患者苏醒延迟的原因可能是什么？ ➢采取哪些措施可促进患者苏醒？
病例5
➢患者男性，76岁，于腰麻下行TURP，历时3小时
➢手术结束时意识有些淡漠，入PACU10min后患者 诉头痛、恶心、视力模糊，血压150/90mmHg，心 率60次/分、SpO2 96%，2min后突然强直发作， 意识消失
问题
➢患者为什么发生术后高血压，如何治疗？ ➢怎样避免患者发生术后高血压？
病例3
➢患者男性，37岁，166cm，110Kg，于全麻下行 “腭垂-腭-咽成形术” ➢既往有睡眠呼吸暂停综合征，吸烟每日两包 ➢麻醉诱导应用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵， 维持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼
➢术后于手术间拔管，拔管前拮抗肌松作用。如 PACU前对指令有反应但嗜睡，入PACU后不久，氧 饱和度降至76%
➢首先针对病因治疗，包括疼痛、低血压、低血 糖、颅内高压、咽喉部分泌物刺激 ➢止吐药应早期应用，首次出现PONV时，可应用 小剂量5-羟色胺受体拮抗剂、氟哌利多 ➢术后6小时内不应再次使用5-羟色胺受体拮抗 剂
术后循环系统并发症及其处 理
高血压 ➢ 原因：常由疼痛、焦虑、谵妄、低氧血症、高
碳酸血症、膀胱胀满、输液过多、恶心引起 ➢处理原则：高血压患者服用降压药至手术当日
• 肺水肿 ➢原因：液体过负荷、心源性、误吸、过敏反应 等 ➢临床表现：粉红色泡沫痰、呼吸窘迫急促、低 氧血症等 ➢治疗：药物可应用速尿、正性肌力药、吗啡、 硝酸甘油；自主呼吸时保持正压通气，必要时 气管插管
中枢神经系统并发症及其处 理
• 苏醒延迟 ➢原因：多见于麻醉药的残余作用，其他包括低 氧血症，脑灌注降低、低体温、电解质酸碱平 衡紊乱，低血糖等
• 气道梗阻 ➢最常见原因为舌后坠，其他包括喉痉挛、异物、 气道水肿 ➢可通过唤醒患者，头后仰、拖下颌等保持呼吸 道通畅，必要时置入口咽通气道。喉痉挛时必 须用面罩进行正压通气
• 支气管痉挛 ➢通常与哮喘、慢性阻塞性肺疾病、吸烟有关 ➢表现为喘息、哮鸣音、气道压升高、氧饱和度 下降
➢治疗：如果气管导管已拔除，应首先借助面罩 以高浓度氧进行通气，雾化吸入β2受体激动剂， 静脉应用氨茶碱，必要时置入喉罩，避免再插 管。
麻醉苏醒
病例1
➢患者女性，35岁，于全麻下行“腹腔镜下胆囊 切除术” ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术 中平稳 ➢术后清醒拔管，拔管后主诉头晕、恶心，频繁 呕吐。给予氟哌利多后入PACU
问题
➢什么原因导致该患者出现恶心呕吐，如何处理？ ➢该患者以后手术时如何避免出现类似的问题？
PONV的预防
➢应用局部麻醉或区域阻滞麻醉有助于减少PONV ➢丙泊酚全凭静脉麻醉可使PONV危险降低30%， 但对于已发生的无治疗效果 ➢麻醉开始时给予5mg地塞米松，手术结束时应 用5-羟色胺受体拮抗剂、1.25mg氟哌利多均可 降低其发生率
PONV的治疗
➢与麻醉相关：术中应用挥发性麻醉药、阿片类、 肌松拮抗剂
➢术后：疼痛、低血压、脱水、焦虑、麻醉性镇 痛药副作用、早期进食
➢目前应用最重要的四项危险因素来预测PONV的 风险：女性、不吸烟者、有晕动病和PONV病史 者、术后应用阿片类
➢每项1分，0-4分的PONV危险分危险因素 ➢中心体温：全身麻醉可降低机体对低体温的反 应，中心体温易随着热量的丢失而降低，是寒 战发生的最主要原因 ➢年龄：年轻患者较老年更易出现寒战，可能与 老年人体温调节系统反应迟钝有关 ➢疼痛；手术创伤大、时间长；术中输血等
预防低体温 ➢ 约90%的代谢产热量是通过皮肤表面散失的，
故保证皮肤温暖可有效地防止体温降低 ➢ 术中控制室温（不低于22-24℃） ➢ 对于施行较大手术的患者，可使用保温毯 ➢ 液体加温 ➢ 良好的术后镇痛会降低寒战的发生率
• 药物治疗 ➢中枢性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼等阿片 类镇痛药，其中哌替啶效果更好；曲马多12mg/Kg静注在5min内即可终止寒战
➢α2肾上腺素受体激动剂：右美具有镇静、镇 痛和抗焦虑作用，同时降低寒战阈值
➢NMDA受体拮抗剂：硫酸镁、苯海拉明，氯胺酮 也可抑制术后寒战
术后谵妄
➢ 指在手术麻醉后数天内发生的一种急性精神 状态改变或情绪波动，是一种可逆的、具有 波动性的急性精神紊乱综合征，好发于术后7 天内
治疗病因 应用短效降压药 避免血压急剧下降
低血压 ➢原因：低血容量性（液体补充不足、失血、麻 醉引起的相对低血容量等）；心源性（心率失常 、心衰）；分布性（过敏性休克） ➢处理原则：考虑低血容量时，应静脉补液，必 要时输血；如未能纠正，必须寻找其他原因
术后呼吸系统并发症及其处 理
• 低氧血症 ➢原因：包括肺不张、气胸、误吸、支气管痉挛、 喉痉挛、上呼吸道梗阻、肺水肿等；疼痛、麻 醉药、镇静剂、腹胀、体位等 ➢治疗：吸氧可防止绝大多数患者氧饱和度低于 90%，如果不能得到有效纠正，应行气管插管
• 临床特征及诊断 ➢ 急性精神状态改变和波动的病程；注意力不
集中；思维紊乱；意识状态的改变 ➢ 诊断主要依据临床表现，目前主要有谵妄评
定法，谵妄观察量表用于诊断谵妄
• 危险因素 ➢年龄：高龄是谵妄发生的独立危险因素 ➢术前健康状况：术前存在痴呆、抑郁症、认知 功能障碍的患者，以及既往有谵妄史、神经外 科手术史、酗酒史的患者可作为谵妄发生的预 测因素
问题
➢即刻应采取何种处理措施？ ➢术后谵妄的发生有哪些危险因素？
麻醉苏醒期常见并发症
➢一项研究发现，PACU并发症的发生率为23.7%。 除了疼痛，最常见的问题是恶心、呕吐，占 9.8%，需要治疗的上呼吸道梗阻占6.9%，低血 压占2.7%。其他并发症包括体温异常、体液和 电解质失衡、药物相互作用等
➢术后恶心呕吐（PONV）是指发生于术后24h内 的恶心和呕吐，会降低患者对麻醉的满意度， 并延长PACU停留时间，另外还会增加伤口裂开、 颅内压增高、误吸等风险
PONV危险因素
➢与患者相关：女性、非吸烟者、晕动病史、既 往PONV病史、经期前、糖尿病、妊娠 ➢与手术相关：长时程手术、妇科手术、腹腔镜 手术、神经外科手术、中耳手术、眼科手术、 睾丸固定术
问题
➢患者可能出现了什么问题？ ➢如何进行诊断和治疗？
病例6
➢患者男性，75岁，于全麻下行“腰椎管减压、 椎板内固定术” ➢既往高血压5年，糖尿病4年，平时血压、血糖 控制平稳正常，无其他并发症，无精神病史 ➢术后带静脉镇痛泵安返病房，镇痛效果满意。2 小时后突然出现躁动、幻觉、胡言乱语，强行下 床
问题
➢该患者发生低氧血症的原因是什么？怎样处理？ ➢术后可能发生的呼吸系统并发症有哪些？
病例4
➢患者女性，73岁，于全麻下行“直肠癌根治术 ” ➢既往高血压、糖尿病病史 ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵
➢术程6小时，术后入PACU，2小时后仍未恢复 意识。血压150/80mmHg，心率88次/分，自主 呼吸18次/分，体温35.2°C
量
•谢 谢 ！
本节内容结束
➢治疗：检查患者气道是否通畅，血压、心率、 体温是否正常，行动脉血气分析，必要时应用 特异性拮抗药
术后代谢并发症及其处理
• 低钠血症（水中毒） ➢原因：常见于抗利尿激素分泌失调综合征、 TURP术中水吸收 ➢临床表现：早期血压和CVP升高、心动过缓， 后期血压下降；清醒患者出现烦躁不安、头痛、 恶心呕吐、视力模糊等脑水肿症状 ➢治疗：速尿静注利尿
病例2
➢患者男性，65岁，于全麻下行“腰椎减压融合 术” ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术中 平稳 ➢术后苏醒较慢
➢既往高血压病史，服用多种药物，但术日晨未 用；糖尿病病史，应用胰岛素控制 ➢在PACU，血压升至200/110mmHg，心率105次/分 ，偶发室早
• 低钙血症 ➢原因：常见于过度通气、碳酸氢钠注射、快速 输注库存血 ➢临床表现：意识混乱、低血压、QT间期延长、 肌肉痉挛 ➢治疗：纠正过度通气，缓慢输注氯化钙 （10~15分钟内3~6mg/Kg）
全身麻醉术后寒战
➢ 对机体的影响：寒战时肌肉痉挛致代谢率增 加，耗氧量明显增加，每分通气量增加，心 率增快，心排量增加，对于心肺功能储备低 下的患者会致病情加重；另外不能自控的肌 肉颤动带来的不适感会加重患者在围术期的 焦虑
➢ 抗胆碱药：术前使用的抗胆碱药在减少呼吸 道分泌物的同时可增加术后谵妄的发生率
➢ 睡眠紊乱、术中低氧血症和低血压、 ➢ 术后疼痛：静息痛更易增加谵妄的发生率
• 治疗 ➢ 消除诱因 ➢ 全麻苏醒期出现的急性谵妄可用小剂量丙泊
酚、氟哌利多 ➢ 术后疼痛患者可复合中枢镇痛药 ➢ 保持患者镇静、控制精神症状、改善睡眠质
问题
➢该患者苏醒延迟的原因可能是什么？ ➢采取哪些措施可促进患者苏醒？
病例5
➢患者男性，76岁，于腰麻下行TURP，历时3小时
➢手术结束时意识有些淡漠，入PACU10min后患者 诉头痛、恶心、视力模糊，血压150/90mmHg，心 率60次/分、SpO2 96%，2min后突然强直发作， 意识消失
问题
➢患者为什么发生术后高血压，如何治疗？ ➢怎样避免患者发生术后高血压？
病例3
➢患者男性，37岁，166cm，110Kg，于全麻下行 “腭垂-腭-咽成形术” ➢既往有睡眠呼吸暂停综合征，吸烟每日两包 ➢麻醉诱导应用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵， 维持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼
➢术后于手术间拔管，拔管前拮抗肌松作用。如 PACU前对指令有反应但嗜睡，入PACU后不久，氧 饱和度降至76%
➢首先针对病因治疗，包括疼痛、低血压、低血 糖、颅内高压、咽喉部分泌物刺激 ➢止吐药应早期应用，首次出现PONV时，可应用 小剂量5-羟色胺受体拮抗剂、氟哌利多 ➢术后6小时内不应再次使用5-羟色胺受体拮抗 剂
术后循环系统并发症及其处 理
高血压 ➢ 原因：常由疼痛、焦虑、谵妄、低氧血症、高
碳酸血症、膀胱胀满、输液过多、恶心引起 ➢处理原则：高血压患者服用降压药至手术当日
• 肺水肿 ➢原因：液体过负荷、心源性、误吸、过敏反应 等 ➢临床表现：粉红色泡沫痰、呼吸窘迫急促、低 氧血症等 ➢治疗：药物可应用速尿、正性肌力药、吗啡、 硝酸甘油；自主呼吸时保持正压通气，必要时 气管插管
中枢神经系统并发症及其处 理
• 苏醒延迟 ➢原因：多见于麻醉药的残余作用，其他包括低 氧血症，脑灌注降低、低体温、电解质酸碱平 衡紊乱，低血糖等
• 气道梗阻 ➢最常见原因为舌后坠，其他包括喉痉挛、异物、 气道水肿 ➢可通过唤醒患者，头后仰、拖下颌等保持呼吸 道通畅，必要时置入口咽通气道。喉痉挛时必 须用面罩进行正压通气
• 支气管痉挛 ➢通常与哮喘、慢性阻塞性肺疾病、吸烟有关 ➢表现为喘息、哮鸣音、气道压升高、氧饱和度 下降
➢治疗：如果气管导管已拔除，应首先借助面罩 以高浓度氧进行通气，雾化吸入β2受体激动剂， 静脉应用氨茶碱，必要时置入喉罩，避免再插 管。
麻醉苏醒
病例1
➢患者女性，35岁，于全麻下行“腹腔镜下胆囊 切除术” ➢麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维 持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术 中平稳 ➢术后清醒拔管，拔管后主诉头晕、恶心，频繁 呕吐。给予氟哌利多后入PACU
问题
➢什么原因导致该患者出现恶心呕吐，如何处理？ ➢该患者以后手术时如何避免出现类似的问题？