临床医学概论第3版教学课件40
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部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞 毒性—溶解细胞膜中脂类—细胞损害—加重粘膜炎症—坏死
（2）感染因素：全身感染或局部病灶的病菌经血行、淋巴
、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的 侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的 致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆 菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成 气性胆囊炎。
二、病理及发病机制
2.急性胆囊炎的病理变化：根据胆囊感染、梗阻程度
和病程的不同阶段，可分为4种。 （1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱
落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚 ，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。 （2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、 肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已
四、实验室和其他检查
1.实验室检查
胆囊为胆石症急性发作期，胆囊化脓坏疽时血白细胞 总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。 当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显 示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素 、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而转氨酶升高不显， 一般在400μ以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻 性黄疸。
五、治疗
2、手术治疗
急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸 加深者应紧急手术。
无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，如急症 发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效病重者；胆囊 穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰 腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态。在短期术前 准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小 时者宜非手术治疗。
2.体征
（四）实验室和其他检查
• 1、实验室检查 • 2、影像学检查 • 3、其他检查
五、治疗原则
择期手术治疗原则
• 切除病变部位 • 取尽结石 • 充分胆道引流（解除狭窄）
手术方法
• 高位胆管切开取石 • 胆肠内引流 • 肝切除
后续治疗
溶石，取石；中医中药，排石
第四十章 胆石症与急性胆囊炎
第二节 急性胆囊炎
第四十章 胆石症与急性胆囊炎
第一节 胆石症
胆石症
➢ 发生在胆囊和胆管的结石 ➢ 胆道系统的常见病、多发病。
➢ 分类比较 －－女性发病率＞男性发病率1倍 －－ 胆囊结石发病率 ＞ 胆管结石发病率
胆石的分类
➢ 胆固醇结石 ➢ 胆色素结石 ➢ 混合性结石
胆固醇结石
•呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体， 圆形或椭圆形
（三）临床表现 1.症状 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度
➢结石阻塞胆道并继发感染 －－典型的Charcot三联症
寒战和高热、腹痛、黄疸
➢（1）腹痛：剑突下或右上腹部阵发性、刀割样绞痛，或持 续性疼痛伴阵发性加剧 ➢（2）寒战、高热：发生于腹痛后 ➢（3）黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染，黄疸多呈 间歇性和波动性变化 ➢（4）消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食
（二）病理及发病机制
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍 ，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层 坏死，呈坏疽改变。
（4）胆囊穿孔：在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿 孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔 后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓 肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓 肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得 不行胆囊造瘘术。
2.胆囊造影 3.CT、MRI检查
（五）治疗原则
1、手术治疗
－－腹腔镜胆囊切除术 Βιβλιοθήκη －胆囊切除术2、非手术治疗
－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人 ，可采用溶石或排石疗法
二、胆管结石
（一）概述
➢ 好发于胆总管下端，结石成分以胆色素结石为主。
（二）病因、病理及发病机制
胆汁淤滞 细菌感染 胆道蛔虫
五、治疗
1、非手术疗法
休息、禁食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱，应用广谱抗生素,腹胀者应予以胃肠减压。 适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁 和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌 痉挛，故属禁忌，如有休克应抗休克的治疗。经上述治疗 ，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手 术。
谢谢
高等教育出版社
Higher Education Press
三、临床表现
1.症状
（1）腹痛： 常因饮食不当、饱食或脂肪餐、过劳或受寒、或某些精 神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈 绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角 区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着 病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧。
三、临床表现
（2）全身表现 当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战、高热 达40℃。严重者可出现中毒性休克。
四、实验室和其他检查
2.B超：是胆道疾病首选检查方法，胆囊结石正确率96%
以上，可见胆囊、胆管内结石影像，可探及胆囊大小、 胆管扩张及感染情况；
3.口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损对诊断有帮助； 4.CT、MRI、腹平片等可协助检查。
五、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后， 进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法， 如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（3）消化道症状 患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃 内容物或胆汁。
（4）黄疸 1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可 出现不同程度的黄疸。
三、临床表现
2. 体征：
急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周 围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右 上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较 明显，有时约1／3～1／2的病人可扪及肿大而有压痛的胆 囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊 时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停 止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大
二、病因、病理及发病机制
（3）化学性因素：胆汁潴留于胆囊，高浓度的胆盐，
或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊 壁发生明显炎症变化。
（4）其他因素：如血管因素，由于严重创伤、烧伤、
休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛 ，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死， 甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎 、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。
（三）胆囊结石临床表现
➢ 2、体征
－－右上腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张 －－右上腹触及肿大胆囊 －－Murphy征阳性
弥慢性腹膜炎
（四）辅助检查
1.B超检查
• 是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断 准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80% 左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸 的原因进行定位和定性诊断。
胆固醇呈过饱和 状态
结石形成
（三）胆囊结石临床表现
➢ 50％胆囊结石者终身无临床症状 ➢ 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 ➢ 影响临床症状相关因素
－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能
（三）胆囊结石临床表现
➢ 1、症状
－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等病情重会有畏寒 、发热，部分有轻度黄疸
一、概述
急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学 性和细菌性炎症，因胆囊是一个盲袋，胆囊管较细长且与胆 总管相通极易发生梗阻而导致急性炎症。95%并发结石---结 石性胆囊炎；5%胆囊无结石---非结石性胆囊炎
二、病因、病理及发病机制
1.病因： （1）胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管---直接损伤受压
胆色素结石
•呈棕黑色、棕褐色，质松软，表 面光滑，粒状或长条状
一、胆囊结石
（一）概述
➢发生在胆囊内的结石 ➢ 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的
混合性结石 ➢ 常与急性胆囊炎并存 ➢ 主要见于成年人，以女性多见
（二）病因、病理及发病机制
脂类代谢异常 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能减退
胆汁成分和理化性质 发生变化
（2）感染因素：全身感染或局部病灶的病菌经血行、淋巴
、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的 侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的 致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆 菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成 气性胆囊炎。
二、病理及发病机制
2.急性胆囊炎的病理变化：根据胆囊感染、梗阻程度
和病程的不同阶段，可分为4种。 （1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱
落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚 ，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。 （2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、 肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已
四、实验室和其他检查
1.实验室检查
胆囊为胆石症急性发作期，胆囊化脓坏疽时血白细胞 总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。 当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显 示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素 、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而转氨酶升高不显， 一般在400μ以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻 性黄疸。
五、治疗
2、手术治疗
急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸 加深者应紧急手术。
无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，如急症 发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效病重者；胆囊 穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰 腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态。在短期术前 准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小 时者宜非手术治疗。
2.体征
（四）实验室和其他检查
• 1、实验室检查 • 2、影像学检查 • 3、其他检查
五、治疗原则
择期手术治疗原则
• 切除病变部位 • 取尽结石 • 充分胆道引流（解除狭窄）
手术方法
• 高位胆管切开取石 • 胆肠内引流 • 肝切除
后续治疗
溶石，取石；中医中药，排石
第四十章 胆石症与急性胆囊炎
第二节 急性胆囊炎
第四十章 胆石症与急性胆囊炎
第一节 胆石症
胆石症
➢ 发生在胆囊和胆管的结石 ➢ 胆道系统的常见病、多发病。
➢ 分类比较 －－女性发病率＞男性发病率1倍 －－ 胆囊结石发病率 ＞ 胆管结石发病率
胆石的分类
➢ 胆固醇结石 ➢ 胆色素结石 ➢ 混合性结石
胆固醇结石
•呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体， 圆形或椭圆形
（三）临床表现 1.症状 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度
➢结石阻塞胆道并继发感染 －－典型的Charcot三联症
寒战和高热、腹痛、黄疸
➢（1）腹痛：剑突下或右上腹部阵发性、刀割样绞痛，或持 续性疼痛伴阵发性加剧 ➢（2）寒战、高热：发生于腹痛后 ➢（3）黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染，黄疸多呈 间歇性和波动性变化 ➢（4）消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食
（二）病理及发病机制
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍 ，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层 坏死，呈坏疽改变。
（4）胆囊穿孔：在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿 孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔 后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓 肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓 肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得 不行胆囊造瘘术。
2.胆囊造影 3.CT、MRI检查
（五）治疗原则
1、手术治疗
－－腹腔镜胆囊切除术 Βιβλιοθήκη －胆囊切除术2、非手术治疗
－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人 ，可采用溶石或排石疗法
二、胆管结石
（一）概述
➢ 好发于胆总管下端，结石成分以胆色素结石为主。
（二）病因、病理及发病机制
胆汁淤滞 细菌感染 胆道蛔虫
五、治疗
1、非手术疗法
休息、禁食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱，应用广谱抗生素,腹胀者应予以胃肠减压。 适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁 和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌 痉挛，故属禁忌，如有休克应抗休克的治疗。经上述治疗 ，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手 术。
谢谢
高等教育出版社
Higher Education Press
三、临床表现
1.症状
（1）腹痛： 常因饮食不当、饱食或脂肪餐、过劳或受寒、或某些精 神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈 绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角 区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着 病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧。
三、临床表现
（2）全身表现 当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战、高热 达40℃。严重者可出现中毒性休克。
四、实验室和其他检查
2.B超：是胆道疾病首选检查方法，胆囊结石正确率96%
以上，可见胆囊、胆管内结石影像，可探及胆囊大小、 胆管扩张及感染情况；
3.口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损对诊断有帮助； 4.CT、MRI、腹平片等可协助检查。
五、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后， 进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法， 如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（3）消化道症状 患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃 内容物或胆汁。
（4）黄疸 1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可 出现不同程度的黄疸。
三、临床表现
2. 体征：
急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周 围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右 上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较 明显，有时约1／3～1／2的病人可扪及肿大而有压痛的胆 囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊 时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停 止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大
二、病因、病理及发病机制
（3）化学性因素：胆汁潴留于胆囊，高浓度的胆盐，
或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊 壁发生明显炎症变化。
（4）其他因素：如血管因素，由于严重创伤、烧伤、
休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛 ，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死， 甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎 、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。
（三）胆囊结石临床表现
➢ 2、体征
－－右上腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张 －－右上腹触及肿大胆囊 －－Murphy征阳性
弥慢性腹膜炎
（四）辅助检查
1.B超检查
• 是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断 准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80% 左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸 的原因进行定位和定性诊断。
胆固醇呈过饱和 状态
结石形成
（三）胆囊结石临床表现
➢ 50％胆囊结石者终身无临床症状 ➢ 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 ➢ 影响临床症状相关因素
－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能
（三）胆囊结石临床表现
➢ 1、症状
－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等病情重会有畏寒 、发热，部分有轻度黄疸
一、概述
急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学 性和细菌性炎症，因胆囊是一个盲袋，胆囊管较细长且与胆 总管相通极易发生梗阻而导致急性炎症。95%并发结石---结 石性胆囊炎；5%胆囊无结石---非结石性胆囊炎
二、病因、病理及发病机制
1.病因： （1）胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管---直接损伤受压
胆色素结石
•呈棕黑色、棕褐色，质松软，表 面光滑，粒状或长条状
一、胆囊结石
（一）概述
➢发生在胆囊内的结石 ➢ 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的
混合性结石 ➢ 常与急性胆囊炎并存 ➢ 主要见于成年人，以女性多见
（二）病因、病理及发病机制
脂类代谢异常 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能减退
胆汁成分和理化性质 发生变化