休克—血管活性药物的选择与时机ppt课件

norepinephrine in the treatment of shock[J]. New England Journal of
Medicine, 2010, 362(9): 779-789.
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去甲肾上腺素vs多巴胺
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.
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去甲肾上腺素vs多巴胺
Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results
from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-
3、应用升压药后收缩压＞85mmHg，肺动脉嵌顿压＞ 18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。
4、若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）
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What?—心源性休克
正性肌力药物：
1、洋地黄类（Ⅱa类，C级） 2、多巴胺（ Ⅱa类， C级） 3、多巴酚丁胺（ Ⅱa类， C级） 4、磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级） 5、左西孟旦（ Ⅱa类，B级）
1、28d病死率无差异。 2、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停
用治疗药物的患者比例更多。 3、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.
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去甲肾上腺素vs多巴胺
2003~2007年8国家随机、对照，多中心的试验； 1679名经过体液复苏治疗的休克患者至少1000ml晶体或 500ml胶体； 入选标准： ◆ 年龄＞70mmHg；
◆ 平均动脉压＜70mmHg；收缩压＜100mmHg；
◆ 之前未用血管活性药物，无严重心律失常。
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去甲肾上腺素vs多巴胺
随机分组：
多巴胺：根据目标血压 2μg/(kg.min)调整
去甲肾上腺素：根据目标血 压0.19 μg/(kg.min)调整
若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾上腺素 或其他升压药物。
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and
◆ 年龄＞18岁 ◆ 充分补液效果不佳
Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410416.
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）
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What?
去甲肾上腺素VS多巴胺
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去甲肾上腺素vs多巴胺
2004年12月~2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多 中心的队列研究
入选标准：
◆ 发热，菌血症，感染灶明确
◆ 平均动脉压＜60mmHg；收缩压＜90mmHg；收缩压比 基础血压下降＞40mmHg；
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What?—低血容量性休克
1、多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应 该作为首选。
2、多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可 以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以 考虑联合使用升压药。
3、去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克难以 纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。
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休克的分类
1975年 Meil等提出新的分类： 1、心源性休克 2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗
塞（巨大） 3、低容量性休克：失液；失血 4、分布性休克：感染、过敏、中毒
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休克的治疗
休克的治疗应根据休克的不同病因和不 同阶段采取相应的措施。
4、输液复苏后平均动脉压仍＜65mmHg，使用血管活性药 物维持血压到≥65mmHg。
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When?—心源性休克
1、收缩压＜85mmHg，且肺动脉嵌顿压＞18mmHg，可使 用升压药物。
2、应用升压药后收缩压＞85mmHg,肺动脉嵌顿压＞ 18mmHg，宜给予血管扩张剂。
3、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状 态改善不明显，需再加用正性肌力药物。
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.
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When?—过敏性休克
1、如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉 给予1:10000肾上腺素0.01mg~0.1mg/kg。
2、如果低血压持续存在，给予肾上腺素2~4μg/（kg·min） 持续静脉滴注以维持血压。
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What?
1 低血容量性休克 2 脓毒症休克 3 心源性休克
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去甲肾上腺素vs多巴胺
回顾分组
多巴胺（50.5%） 其中单独用占31.6% 去甲肾上腺素（73%） 其中单独用占14.4%
观察终点指标
①28d死亡率 ②不良反应
Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410416.
the treatment of shock[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.
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去甲肾上腺素vs多巴胺
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去甲肾上腺素vs多巴胺
结论：
对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：
5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使 用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（1C）
2012 SSC 指南 （美国重症年会“感染中毒性休克指南”）
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What?—心源性休克
1、首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多 巴胺一半，或合用左西孟旦。
2、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物 和补充血容量后收缩压仍＜90mmHg且伴组织和器官灌注 不足时方考虑应用。
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What?—心源性休克
下列情况下禁用血管扩张药物： 1、收缩压＜90mmHg,或持续低血压并伴症状尤其有肾
功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少 2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可
能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用， 有可能造成心输出量明显降低。 3、梗塞性肥厚型心肌病。
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去甲肾上腺素vs多巴胺
结论
与多巴胺相比，去甲肾上腺素用于感染性 休克有着更高的死亡率
Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410416.
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）
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What?—心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性休克
血管扩张药物：
1、硝酸脂类药物（Ⅰ类，B级） 2、硝普钠（ Ⅰ类，C级） 3、rhBNP（ Ⅱa类，B级） 4、乌拉地尔（ Ⅱa类，C级）
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）
对休克早期药物的选择认 识不够
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背景（三）
休克早期救治策略缺乏 大规模的临床研究
临床医生对于救治休克缺乏明确 的指导，具有一定的盲目性
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什么是休克？
休克（shock）是机体由于各种严重致病因 素引起的急性有效循环血量不足导致的以神 经-体液因子失调与急性循环障碍为特征的 临床综合征。这些致病因素包括大出血、创 伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏 泵功能衰竭等。
应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环， 是治疗休克的一项重要措施。
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主要血管活性药物及其分类
1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 2、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、
米力农肾上腺素类
儿茶酚胺类：肾上腺素、去甲肾上腺素、 多 巴胺、多巴酚丁胺 非儿茶酚胺类：间羟胺、去氧肾上腺素
3、血管加压药：垂体后叶素
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休克与血管活性药物
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Why?
改善心血管功能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 保证重要脏器的血液灌注
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When?
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When?—低血容量性休克
1、低血容量性休克的患者，一般不常规使用 血管活性药物。
2、研究证实，血管活性药物有进一步加重器 官灌注不足和缺氧的风险。
休克—血管活性药物的 选择与时机
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背景（一）
休克具有严重的危害性 休克在急诊科和ICU等，都是常见的严重并发症
每年全世界有超过100万病人发生休克而
需要急救
休克处理不积极或处理 不当均可能导致包括多 器官功能不全综合征 （MODS）在内的严重 后果
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背景（二）
不同类型的休克首选药物不同 ,不同时机选择药物不同
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去甲肾上腺素vs多巴胺
亚组分析：三个亚组疗效无显著差异。 心源性休克组：多巴胺治疗28d病死率稍高（图3）
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in
3、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低 血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压 患者，才考虑应用血管活性药物。
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When?—脓毒症休克
1、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。
2、如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注， 有指征应用血管活性药物。
3、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正， 体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命 和组织灌注。
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What?—脓毒症休克
1、建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物。
2、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺 素（加用或替代）（2B）。
3、可增加血管加压缩0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或作 为后续替代（2A）。
4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心 输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素 （2C）。