内科操作规程

内科操作规程
【内科操作规程】
一、患者接待和登记
1. 患者接待：医院门诊部门工作人员应友善地接待患者，引导他们前往挂号处
进行登记。

2. 患者登记：挂号处工作人员应核对患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，并为患者办理就诊卡或者电子病历登记。

二、病历填写和整理
1. 病历填写：医生应详细问询患者病史、症状、体征等相关信息，并将其记录
在病历中。

2. 病历整理：医生应按照规定的格式将病历整理归档，确保病历的可读性和完
整性。

三、体格检查
1. 体温测量：护士应使用合适的体温计为患者测量体温，并记录在病历中。

2. 血压测量：护士应使用血压计为患者测量血压，并记录在病历中。

3. 心肺听诊：医生应使用听诊器子细听诊患者的心脏和肺部，并记录相关发现。

4. 腹部触诊：医生应用手轻轻触诊患者的腹部，了解腹部的硬度、压痛等情况，并记录在病历中。

5. 神经系统检查：医生应检查患者的神经系统功能，包括肌力、感觉、反射等，并记录相关发现。

四、辅助检查
1. 血液检查：医生应根据患者的病情需要，开具相应的血液检查申请单，包括
血常规、生化指标等。

2. 影像学检查：医生应根据患者的病情需要，开具相应的影像学检查申请单，
包括X光、CT、MRI等。

3. 心电图检查：医生应根据患者的病情需要，安排心电图检查，并记录相关发现。

五、诊断和治疗
1. 诊断：医生应根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断，并记录在病历中。

2. 治疗：医生应根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，并向患者解释治
疗原理和注意事项。

六、用药和处方
1. 用药：医生应根据患者的病情和治疗需要，选择合适的药物，并告知患者用
药方法和注意事项。

2. 处方：医生应准确填写处方单，包括药物名称、用量、用法、频次等，并加
盖医院公章。

七、复诊和随访
1. 复诊安排：医生应根据患者的病情需要，安排复诊时间，并告知患者复诊的
目的和注意事项。

2. 随访：医生应定期与患者进行电话或者面对面的随访，了解患者的病情变化，并针对性地赋予指导和建议。

八、病案归档和保管
1. 病案归档：医院应按照规定的流程，将患者的病历归档并进行编号，确保病
历的可追溯性和安全性。

2. 病案保管：医院应设立专门的病案保管室，负责病历的保管和管理，确保病
历的完整性和保密性。

以上为内科操作规程的详细内容，医务人员在实际工作中应严格按照规程操作，确保患者的诊疗质量和医疗安全。