天津市基本医疗保险意外伤害附加保险

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报理赔材料须知
《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》本规定所称的意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。

参保人员因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。

意外事故发生后参保人员及相关人员在5日内通过拨打服务电话4006596196或者到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。

参保人员意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。

对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调去直接证据材料。

参保人员因意外事故造成的伤害、伤残或死亡所发生的医疗费属于天津市基本医疗报销意外伤害附加险支付范围的，应由个人先行垫付，就医结束后直接向商保公司的区县意外险受理网点申请理赔。

参保人员申请的同一次住院医疗费中存在伤病同报情况的，治疗意外伤害的费用有商保公司负责审核支付；与本次意外伤害无关的其他费用，有商保公司出具《天津市意外伤害附加险医疗费不支付明细单》并将有效票据（如兰联即社保报核联）季其他申报材料的复印件（均需加盖“意外险商保已报核”章），一并交由参保人员按基本医疗保险金额垫付支付流程审核申报）。

参保人员在本市发生意外伤害确需转外地治疗的，应到本市基本医疗保险转诊转院责任医院开具证明，经市社保中心意外险经办部门审批后，到受托商保公司审核办理。

参保人员在异地发生意外伤害的，其住院医疗费纳入意外伤害险给付范围。

意外伤害附加险给付标准：参保人员因意外伤害年度内发生的6000元以下的医疗费，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元得住院医疗费，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。

参保人员因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的，一次性给付两万元；伤残等级为三级的，一次性给付两万五千元；伤残等级为二级的一次性给付三万元；伤残等级为一级的，一次性给付三万五千元。

参保人员意外死亡，对其合法受益人一次性给付五万元。

本标准自2011年1月1日起至2011年12月31日废止。

根据《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》（津人社局发【2011】27号）文件的规定，意外伤害医疗理赔按照一现要求准备提供所需申报材料：
1.事故者身份证（身份证、医保卡/社保卡核对原件留存复印件）；
2.门诊病历原件及门诊检查化验报告原件；
3.住院病历（含住院病历首页、出院记录、入院记录、各种阳性报告，留存复印件需加盖
医院病案室或住院部的印章）；
4.医疗费用票据原件（红联、兰联加盖现金财务章；
5.票据对应的费用清单、处方原件；
6.诊断证明书原件（加盖医院诊断证明书专用章）；
7.有关部门出具的意外事故证明原件;
8.转账支付授权书（参保人填写的转账支付授权书，提供转账银行结算存折或卡核对原件
（若为卡，需提供带有户名的交易凭证，留存复印件）。

9.对于意外伤害致残者除以上材料外，须有有资质的鉴定机构出具残疾鉴定报告。

10.意外死亡的除上述1-8条外还需提供注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定
书；合法受益人身份证；合法受益人与事故者关系证明
（注释：申报人员须填写相关单证材料均由服务网点提供，申报人员可自行填报或者服务网点工作人员协助下进行填报。

）
备注：参保人员有下列情形之一的不在保险责任之列：1.有隐瞒、欺诈行为的；2.自伤、自残、自杀的；3.合法受益人主管故意造成参保人死亡，伤残的；4.酒后驾车、无证驾驶、持
无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；5.醉驾、吸毒，或因受究竟、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；6.因坠胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；7.因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；8.赔偿责任应当由第三人承担的；9.补偿责任应当由工伤保险基金承担的；10.外境外发生意外伤害医疗费的。

*咨询电话：4006596196。