医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

(一)临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15： 1 护士：床位=0.4： 1

科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2 、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。 (Y)

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。 (Y)

4 、制度落实的记录：要真实记录。

5 、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划) ，年度、半年、季度计划， A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。 (Y)

7 、工作总结：要有成效， 200 次以上，动态评估。

※※8、实施情况：必须是红头文件， 4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

(二)科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表： 3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

(三)要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

(一)成立医院创建办公室

下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

(二)确立重点专科

(三)挂牌医学院校的实习医院

(四)体现软实力核心内容

1 、承担质控中心或质控任务。

2 、承担卫生局专科培训基地任务。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 25 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 10 名。

※6、实施临床路径。

※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 50%

8、近三年无安全责任事故(核心点) 。

※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故 (卫生局不能有备案) 。

10、平安医院达标。

※11、医院感染管理严格。

※12 、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

※13、科学合理用血(占了 5 个核心内容) 。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※17、近三年受市县政府表彰(每年 5-6 个证书)，如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95% ※20 、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

※22 、ICU 编制流程：医生：护士：床位 =0.8： 0.4： 1

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%

※26、平均住院日小于 12 天。

※27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识， ICU 、手术室、急诊室、新生儿室(2 根)，意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。

30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

※三、应急预案

1 、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统(院长是第一责任人) 。

3 、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4 、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※6 、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7 、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8 、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续改进。

※11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※12、脆弱性分析(自查毛病)分为专项性预案和科室专项性预案(自 2006 年以后的、不少于 15 个。)且有修订。

※13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※四、急诊绿色通道管理

(1)、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

(2)、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

(3)、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

(4)、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。