肝性脑病的诊断与治疗课件
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• 脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷 氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑 水肿。
氨
星型胶质细胞内质网
谷氨酰胺（调节渗透压，水内流） 谷氨酰胺合成酶
谷氨酸
五、肝性脑病的发病机制--炎性反应和炎性细胞因子
• 给患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的 神经心理测试成绩变差。SIRS得到控制，炎性标志物（TNF、 IL21、IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高
肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病 各种手术后并发症
二、肝性脑病的命名和分类
肝性脑病（HE）临床分类
类型 A型 B型 C型 亚型 定义 急性肝衰竭相关HE 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE
门静脉高压与侧枝循环开放
门静脉CT成像
TIPS
五、肝性脑病的发病机制--脑水肿
目前认为，在氨和炎性反应的共同作用
下，HE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其
是星形胶质细胞的肿胀是HE发病的关键环
节。
五、肝性脑病的发病机制--脑水肿
• 脑组织内无尿素合成循环。
• 星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。
• 对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓
神经的抑制性神经传导。NH3抑制Cl－从突触后神经元泵出，使神经元 突触后膜抑制性突触后电位丧失。
氨的代谢
氨是机体正常代谢产物，具有毒性。 肠道氨来源于： Gln在肠上皮细胞内代谢产 生及肠道细菌分解含氮物质产生。 体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。
②精神紊乱、昏睡或昏迷；
③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或 ）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。
七、肝性脑病的治疗
一、消除诱因 • 及时控制细菌感染 • 预防和治疗上消化道出血 • 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷
七、肝性脑病的治疗
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （一）降氨药物 谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不 易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无 ①谷氨酸钾和谷氨酸钠 继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于 纠正碱中毒。 ②精氨酸 ③门冬氨酸-鸟氨酸有显著的降氨作用。 降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝 炎所致的急性肝性脑病无效。 （二）GABA／BZ复合受体拮抗药 氟马西尼（flumazenil）。 （三）人工肝 四、肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝 性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。
MHE研究的意义
• MHE患者众多：肝硬化患者中46%-60%。 • MHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但 该类患者精细动作和感知功能受损。 • MHE危害大：3年内56%的MHE发展为HE。 • MHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善 预后。
六、肝性脑病的诊断
①严重肝病（或）广泛门体侧支循环；
五、肝性脑病的发病机制—小结 • 各种假说趋向融合 • 高血氨是重要联结点
• 多种因素共同作用是关键
六、肝性脑病的诊断
• 显性HE（OHE）：病史、临床表现（精神、行为）；West Hawen分级；HE计分； • 轻微HE（MHE）：纸笔测试、电生理测试 • 血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规） • 脑成像（MRI、CT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重 HE的原因（如硬膜下血肿）
• 氨的产生、吸收增加
蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘
• 低血容量
利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐
• 门体分流
手术分流（TIPS）
• 血管阻塞
门静脉或肝静脉血栓
• 药物
苯二氮类
发病机制
1. 氨中毒学说 2. 假神经递质学说（1971年，parkes, fischer） 3. 氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno） 4. -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说（1982年， schafer, jones） 5. 胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
血氨在HE的发病机制中仍占主要的地位，大多数
HE的病理生理可用氨代谢异常解释。
• 氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化 道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸
分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症
）被尿素酶降解； • 氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿 素而清除，也能与α酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨 酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。
6. 星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（90年代以后）
肝性脑病发病机制
肠道和体内的一些有害代谢物 进入体循环 透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
• 对脑能量代谢的影响：能量供应不足 功能障碍 昏迷 脑干网状结构上行激动系统
• 对星形胶质细胞的影响： • 对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性或 通过直接作用抑制神经传导
丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等
可作镇静药代用。 • 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平 衡失调。 • 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。
七、肝性脑病的治疗
二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后
发作性HE
显性HE 持续性HE
诱因型HE 自发型（无明显诱因） 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
轻微HE
HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）
三、肝性脑病的分期（级）
• 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。
• 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力
和体征。
我国肝功能衰竭病因学特点
乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（ HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV） 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨 关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）
感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症
骤，
氨基酸
胞液
谷氨酸
O NH2-C-NH2
尿素 鸟氨酸
谷氨酸
2ATP+CO2+NH3+H2O
鸟 氨 酸 循 环
H2O
精氨酸 延胡索酸
鸟氨酸
2ADP+Pi
氨甲酰磷酸
线 粒 体
精氨琥珀酸
AMP+PPi ATP 瓜氨酸
瓜氨酸
基质
天冬氨酸
草酰乙酸 谷氨酸
-酮戊二酸 氨基酸
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
五、肝性脑病的发病机制—小结
• 氨代谢引起星形胶质细胞肿胀
• 氨代谢引起脑能量代谢障碍 • 谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤 • 血脑屏障结构和功能的改变变导致脑水肿 • 其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素 血症，导致体内大量的炎症介质（如IL-1、IL-6）和 细胞因子（如TNF-α）聚集，加重HE的发展。
重细胞肿胀。
五、肝性脑病的发病机制--其它代谢异常
• GABA和内源性苯丙二氮类
• 色氨酸和羟氨酸
• 氨基酸失衡和假性神经递质 • 其它神经毒性物质 锰中毒；甲硫氨酸抑制神经突触传递；硫醇类抑制 抑制Na+-K+-ATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑 内氨的解毒；短链脂肪酸抑制氧化磷酸化； • 其它因素：低钠、低钾、低血糖、碱中毒等
和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。
• 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。 锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 • 四期（昏迷期）：神志完全丧失，，各种反射消失，肌张力降低，瞳 孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。
四、肝性脑病的病因及诱因
一、肝性脑病的定义
• 肝性脑病（Hepatic encephalophy，HE）是在各种急慢性 及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一 系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认
知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。
• HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分
流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状
wenku.baidu.com
“肠-肝轴”的概念和临床意义
• 指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。 1. 肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠；
2. 解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细
菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等； 3. 肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细 菌移位发生SBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝； 4. 关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。
氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应
和炎性细胞因子在HE发病机制中发挥了重要作用。 • 还有研究表明，血液中升高的TNF水平会刺激星形胶质细胞释放 IL21、IL26等细胞因子，而TNF、 IL21、IL26 都能影响血脑屏 障的完整性，TNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加
五、肝性脑病的发病机制--门-体分流
• Sherlock等1954年创立“门-体分流性脑病”的概念 ，迄今对理解HE的发生及治疗仍具有重要参考价值。 • HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产 物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少 ，因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧 枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体 循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。
• 各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。 • 急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因 为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性 ，如妊娠脂肪肝、Reye综合征等。 • 慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。 • 肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。
四、肝性脑病的病因及诱因
氨在血液中的转运形式
① 谷氨酰胺形式 NH3 + Glu
谷氨酰胺合成酶 ATP ADP+Pi
Gln
组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输 到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。
生理意义：
谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输 形式。
氨在血液中的转运形式
② 丙 氨 酸 形 式
生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。
三羧酸循环过程
2CO2
乙酰辅酶A 草酰乙酸 苹果酸 柠檬酸
异柠檬酸
延胡索酸
a-酮戊二酸 琥珀酰 辅酶A
琥珀酸
三羧酸循环的生物学意义
为机体提供大量的能量。 TCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。
TCA循环
中间产物
脂肪酸、氨基酸 分解代谢产物
合成代谢
C2O+H2O+能量
TCA循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步 为其他生物合成提供原料。
，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。
植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且
能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸
有利于氨的排除，且有利通便。
七、肝性脑病的治疗
二、减少肠内毒物的生成和吸收 （二）清洁肠道 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而 减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血； pH ＜6， NH3 从血液 转至肠腔）。 （三）抑制细菌生长（肠道管理） 口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。 口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。 微生态制剂：益生菌，益生原。
谷氨酸的重新生成
-酮戊二 酸+ NH3
L-谷氨酸脱氢酶
谷氨酸+ H2O
NAD（P）+
NAD（P）H
在大脑中发生上述反应，大量消耗了-酮戊二 酸和NADPH，引起 中毒症状。
在肌肉中，可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用，生成丙
氨酸，将氨转运到肝脏中去。 转氨酶 -酮戊二 酸+ 丙氨酸
谷氨酸+丙酮酸
氨
星型胶质细胞内质网
谷氨酰胺（调节渗透压，水内流） 谷氨酰胺合成酶
谷氨酸
五、肝性脑病的发病机制--炎性反应和炎性细胞因子
• 给患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的 神经心理测试成绩变差。SIRS得到控制，炎性标志物（TNF、 IL21、IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高
肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病 各种手术后并发症
二、肝性脑病的命名和分类
肝性脑病（HE）临床分类
类型 A型 B型 C型 亚型 定义 急性肝衰竭相关HE 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE
门静脉高压与侧枝循环开放
门静脉CT成像
TIPS
五、肝性脑病的发病机制--脑水肿
目前认为，在氨和炎性反应的共同作用
下，HE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其
是星形胶质细胞的肿胀是HE发病的关键环
节。
五、肝性脑病的发病机制--脑水肿
• 脑组织内无尿素合成循环。
• 星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。
• 对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓
神经的抑制性神经传导。NH3抑制Cl－从突触后神经元泵出，使神经元 突触后膜抑制性突触后电位丧失。
氨的代谢
氨是机体正常代谢产物，具有毒性。 肠道氨来源于： Gln在肠上皮细胞内代谢产 生及肠道细菌分解含氮物质产生。 体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。
②精神紊乱、昏睡或昏迷；
③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或 ）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。
七、肝性脑病的治疗
一、消除诱因 • 及时控制细菌感染 • 预防和治疗上消化道出血 • 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷
七、肝性脑病的治疗
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （一）降氨药物 谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不 易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无 ①谷氨酸钾和谷氨酸钠 继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于 纠正碱中毒。 ②精氨酸 ③门冬氨酸-鸟氨酸有显著的降氨作用。 降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝 炎所致的急性肝性脑病无效。 （二）GABA／BZ复合受体拮抗药 氟马西尼（flumazenil）。 （三）人工肝 四、肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝 性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。
MHE研究的意义
• MHE患者众多：肝硬化患者中46%-60%。 • MHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但 该类患者精细动作和感知功能受损。 • MHE危害大：3年内56%的MHE发展为HE。 • MHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善 预后。
六、肝性脑病的诊断
①严重肝病（或）广泛门体侧支循环；
五、肝性脑病的发病机制—小结 • 各种假说趋向融合 • 高血氨是重要联结点
• 多种因素共同作用是关键
六、肝性脑病的诊断
• 显性HE（OHE）：病史、临床表现（精神、行为）；West Hawen分级；HE计分； • 轻微HE（MHE）：纸笔测试、电生理测试 • 血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规） • 脑成像（MRI、CT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重 HE的原因（如硬膜下血肿）
• 氨的产生、吸收增加
蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘
• 低血容量
利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐
• 门体分流
手术分流（TIPS）
• 血管阻塞
门静脉或肝静脉血栓
• 药物
苯二氮类
发病机制
1. 氨中毒学说 2. 假神经递质学说（1971年，parkes, fischer） 3. 氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno） 4. -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说（1982年， schafer, jones） 5. 胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
血氨在HE的发病机制中仍占主要的地位，大多数
HE的病理生理可用氨代谢异常解释。
• 氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化 道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸
分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症
）被尿素酶降解； • 氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿 素而清除，也能与α酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨 酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。
6. 星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（90年代以后）
肝性脑病发病机制
肠道和体内的一些有害代谢物 进入体循环 透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
• 对脑能量代谢的影响：能量供应不足 功能障碍 昏迷 脑干网状结构上行激动系统
• 对星形胶质细胞的影响： • 对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性或 通过直接作用抑制神经传导
丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等
可作镇静药代用。 • 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平 衡失调。 • 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。
七、肝性脑病的治疗
二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后
发作性HE
显性HE 持续性HE
诱因型HE 自发型（无明显诱因） 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
轻微HE
HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）
三、肝性脑病的分期（级）
• 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。
• 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力
和体征。
我国肝功能衰竭病因学特点
乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（ HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV） 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨 关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）
感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症
骤，
氨基酸
胞液
谷氨酸
O NH2-C-NH2
尿素 鸟氨酸
谷氨酸
2ATP+CO2+NH3+H2O
鸟 氨 酸 循 环
H2O
精氨酸 延胡索酸
鸟氨酸
2ADP+Pi
氨甲酰磷酸
线 粒 体
精氨琥珀酸
AMP+PPi ATP 瓜氨酸
瓜氨酸
基质
天冬氨酸
草酰乙酸 谷氨酸
-酮戊二酸 氨基酸
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
五、肝性脑病的发病机制—小结
• 氨代谢引起星形胶质细胞肿胀
• 氨代谢引起脑能量代谢障碍 • 谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤 • 血脑屏障结构和功能的改变变导致脑水肿 • 其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素 血症，导致体内大量的炎症介质（如IL-1、IL-6）和 细胞因子（如TNF-α）聚集，加重HE的发展。
重细胞肿胀。
五、肝性脑病的发病机制--其它代谢异常
• GABA和内源性苯丙二氮类
• 色氨酸和羟氨酸
• 氨基酸失衡和假性神经递质 • 其它神经毒性物质 锰中毒；甲硫氨酸抑制神经突触传递；硫醇类抑制 抑制Na+-K+-ATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑 内氨的解毒；短链脂肪酸抑制氧化磷酸化； • 其它因素：低钠、低钾、低血糖、碱中毒等
和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。
• 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。 锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 • 四期（昏迷期）：神志完全丧失，，各种反射消失，肌张力降低，瞳 孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。
四、肝性脑病的病因及诱因
一、肝性脑病的定义
• 肝性脑病（Hepatic encephalophy，HE）是在各种急慢性 及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一 系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认
知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。
• HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分
流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状
wenku.baidu.com
“肠-肝轴”的概念和临床意义
• 指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。 1. 肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠；
2. 解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细
菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等； 3. 肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细 菌移位发生SBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝； 4. 关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。
氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应
和炎性细胞因子在HE发病机制中发挥了重要作用。 • 还有研究表明，血液中升高的TNF水平会刺激星形胶质细胞释放 IL21、IL26等细胞因子，而TNF、 IL21、IL26 都能影响血脑屏 障的完整性，TNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加
五、肝性脑病的发病机制--门-体分流
• Sherlock等1954年创立“门-体分流性脑病”的概念 ，迄今对理解HE的发生及治疗仍具有重要参考价值。 • HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产 物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少 ，因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧 枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体 循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。
• 各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。 • 急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因 为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性 ，如妊娠脂肪肝、Reye综合征等。 • 慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。 • 肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。
四、肝性脑病的病因及诱因
氨在血液中的转运形式
① 谷氨酰胺形式 NH3 + Glu
谷氨酰胺合成酶 ATP ADP+Pi
Gln
组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输 到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。
生理意义：
谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输 形式。
氨在血液中的转运形式
② 丙 氨 酸 形 式
生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。
三羧酸循环过程
2CO2
乙酰辅酶A 草酰乙酸 苹果酸 柠檬酸
异柠檬酸
延胡索酸
a-酮戊二酸 琥珀酰 辅酶A
琥珀酸
三羧酸循环的生物学意义
为机体提供大量的能量。 TCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。
TCA循环
中间产物
脂肪酸、氨基酸 分解代谢产物
合成代谢
C2O+H2O+能量
TCA循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步 为其他生物合成提供原料。
，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。
植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且
能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸
有利于氨的排除，且有利通便。
七、肝性脑病的治疗
二、减少肠内毒物的生成和吸收 （二）清洁肠道 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而 减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血； pH ＜6， NH3 从血液 转至肠腔）。 （三）抑制细菌生长（肠道管理） 口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。 口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。 微生态制剂：益生菌，益生原。
谷氨酸的重新生成
-酮戊二 酸+ NH3
L-谷氨酸脱氢酶
谷氨酸+ H2O
NAD（P）+
NAD（P）H
在大脑中发生上述反应，大量消耗了-酮戊二 酸和NADPH，引起 中毒症状。
在肌肉中，可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用，生成丙
氨酸，将氨转运到肝脏中去。 转氨酶 -酮戊二 酸+ 丙氨酸
谷氨酸+丙酮酸