重症肝炎的治疗 PPT课件

21
IASL重症肝炎诊断标准(1999)
• （1）急性肝衰竭: 可逆的急性起病，4周内持续进展，迅 速出现肝脏功能衰竭；以肝性脑病为主要特征，并按时限 分为二个亚型：起病10日内发生肝性脑病者称超急性型， 而起病10日~30日间发生肝性脑病者称暴发性型 • （2）亚急性肝衰竭: 起病第5~24周进行性发展为严重肝 功能不全，出现腹水和肝性脑病者
13
我国重型肝炎命名变迁
• 我国与国际上在重症肝炎命名和分型存在着较大分歧，国 内研究病因上侧重于病毒性，并将预后不良的重症肝炎称 为重型肝炎，特别是慢性重型肝炎的归类与国际标准颇不 一致。我国在重型肝炎的临床分型上曾经历了三次更改 • 1978年第一次全国病毒性肝炎会议上将重型肝炎分为急 性、亚急性和慢性三种类型，急性和亚急性重型两型时间 界限定为3周，而对急性重型肝炎的肝性脑病程度和亚急 性与慢性重型肝炎的PTA程度未作明确规定
• 重症肝炎自身的临 床表现 • 并发肝外器官衰竭 的临床表现
20
重症肝炎的诊断标准
• 迄今国际尚无统一的重症肝炎/肝衰竭诊断标准，造成各 家有关治疗效果及转归的报道可比性较差，致使国际间交 流难以开展。
• 1999年国际肝病研究学会（international association study of liver，IASL）专题委员会经研究和讨论后发表 的推荐命名和诊断分类标准
24
我国重型肝炎诊断标准(2000)
• 急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度 乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上以上肝性脑病， PTA低于40%，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或 黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现 • 组织病理上肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的 2/3，或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度 变性
• IASL认为在诊断时必须表明疾病病因，取消了迟发性肝 衰竭的分类，但对慢性肝衰竭尚无明确的定义 • 在各种慢性肝病基础上发生的急性肝功能衰竭称为慢性肝 病基础上的急性发作性肝衰竭（acute on chronic hepatic failure，AOC hepatic failure），将其归类为 急性肝衰竭范畴
重症肝炎的诊断与治疗
1
重症肝炎定义
• 重症肝炎（severe hepatitis，SH）是一种以肝功能严 重障碍为特征的临床综合征 • 由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环 障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块 坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综 合征
2
重症肝炎进程的严重程度
• 肝脏功能不全（liver dysfunction/hepatic insufficiency）:是指肝细胞严重受损，肝脏功能受到重 度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功 能异常等病理生理的改变 • 肝脏功能衰竭（liver failure/ hepatic failure）:是为肝 功能不全的终末期阶段，机体处于严重的失代偿状态，临 床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变（肝性脑 病Ⅱ度或以上）等，预后极其险恶，易并发多脏器功能衰 退而导致死亡
12
日本重症肝炎命名
• 此后又提出重症肝炎的名称，其诊断与剧症肝炎相平行。 剧症肝炎出现肝性脑病定为≥Ⅱ度，而重症肝炎的肝性脑 病仅为0 ~Ⅰ度
• 分为急性重症型肝炎和亚急性重症型肝炎(包括非脑病型 和肝萎缩型)，两者时限分界为2周；增加了发病8 ~24周 的迟发性肝衰竭；又将剧症肝炎分为2型：A型定义不变， B型则在慢性肝炎基础上发生，相当于“慢加急”

22
IASL重症肝炎诊断标准(1999)
• IASL认为急性肝衰竭与亚急性肝衰竭是两个独立单元， 而不是一个综合征的两个亚型 • IASL认为Ⅱ度的肝性脑病列为肝衰竭必备条件，凝血酶 原时间（PT）和凝血因子Ⅴ是疾病危险因素指标，此凝血 参数被认为比肝性脑病更为敏感的早期参数
23
IASL重症肝炎诊断标准(1999)
5
不同地区病因的差异
• 导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异， 查明病因有助于去除病因和判断预后 • 欧美发达国家: 损害肝脏药物使用（醋氨酚），丙型肝炎 和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因 • 亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝炎病 毒（HBV）感染约占85%，其次为药物性和其他病毒感 染
10
重症肝炎命名的历史变迁
作者（年代） 命名 肝性脑病
出现的时间
初发症象
Trey（1970）
Gimson（1986） Bernuau（1986）
暴发性肝衰竭
迟发性肝衰竭 暴发性肝炎
<8周
8－24周 <2周
症候群
症候群 黄疸
亚暴发性肝炎
O’Grady（1993） 超急性肝衰竭 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
15
我国重型肝炎命名变迁
• 2000年再次作了修改，但其临床分型和分期标准被沿用 至今 • 尽管2005年第十二次全国病毒性肝炎会议上有学者提出 应将重型肝炎命名向国际上靠拢，改称为肝衰竭，但目前 尚未形成共识
16
重症肝炎发病的主要机制
• 重症肝炎的病因众多，但绝大多数是由病毒感染和药物所 致。不同的病因存在着不同发病机制，即是相同病因可能 引起重症肝炎的表现、预后及疗效等方面差异也很大
14
我国重型肝炎命名变迁
• 1984年对重型肝炎进行了修改，分型上只保存了急性重 型和亚急性重型，而急性重型和亚急性重型时间界限从3 周改为10d。同时取消了慢性重型肝炎分类，将其归属于 慢性活动性肝炎的范畴，改称为慢性活动性肝炎重型 • 1990年我国又恢复了慢性重型肝炎的诊断，提出了重型 肝炎凝血酶原活动度< 40%标准，并根据病情进展速度、 病程长短、肝性脑病出现时间、凝血酶原活动度等情况将 重型肝炎分为早、中、晚三期
9
重症肝炎命名的历史变迁
• 1993年英国O‘Grady建议急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间 界限来区分，分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急 性肝衰竭（hyperacute liver failure, HALF）、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, ALF），4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭 （subacute liver failure, SALF） • 法国学者持有不同看法：①认为肝性脑病并非肝衰竭 诊断的唯一指标，除肝衰竭外的多种原因都可引起意 识障碍；②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称，又用 于分型，易引起混乱，值得进一步商榷
• 迄今有关各种病因所致的重症肝炎发病机制远未阐明，但 最终结局是大量肝细胞死亡而导致肝功能衰竭。无论何种 原因所致，肝脏形态学改变是相似的，均表现为肝细胞大 片坏死
17
重症肝炎发病的主要机制
• 虽然肝细胞死亡存在着凋亡和坏死两种形式，轻者通 过Caspase系统引起细胞凋亡，重者导致坏死，但肝 细胞损害程度以线粒体为中心 • 急性重症肝炎系肝细胞大面积坏死，或亚大块坏死及 凋亡，肝细胞内线粒体功能衰竭，致使细胞丧失胞膜 的完整性而导致严重肝功能不全；同时存在着中枢神 经系统功能紊乱、脑星形细胞肿胀及脑水肿，而脑水 肿可进一步导致颅内压升高和脑疝形成，这是急性重 症肝炎的主要死亡原因
25
我国重型肝炎诊断标准(2000)
• 亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24 周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时 间明显延长，PTA低于40%，黄疸迅速加深，每天上 升≥17.1umol/L或血清胆红素（Tbil）大于正常值上 限10倍 • 其又分为二种亚型，如先出现Ⅱ度以上肝性脑病者称 脑病型，如先出现腹水及其相关症候者称腹水型 • 组织病理上呈肝组织新、旧不一的亚大块坏死、较陈 旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残 留的肝细胞增生成团
7
重症肝炎命名的历史变迁
• 1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念，其由严重肝病所致（原 先无肝病），首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此 诊断名称和定义至今仍被作为经典引用 • 1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）命名替代暴发性肝衰竭，并补充 了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者，称之为迟（缓） 发性肝衰竭（late onset hepatic failure,LOHF）
18
重症肝炎发病的主要机制
亚急性或慢性重型肝炎 • 有效肝细胞数量减少，其存留的肝细胞丧失代偿功能，导 致功能衰退 • 存在着肝脏结构改变，使内脏血流的重新分布所造成机体 能量不足，及门静脉高压 • 肝脏血流量减少，易引起肝内营养不良和代谢产物积聚， 机体应激能力下降，使多脏器功能衰退
19
重症肝炎临床表现
2－12周
≤ 8天 8－28天 4－24周
黄疸
黄疸 黄疸 黄疸
11
日本重症肝炎命名
• 在日本暴发性肝炎被译名为剧症肝炎.1971年日本将剧症 肝炎定为肝炎起病8周内发生意识障碍(即肝性脑病)者 • 10年后又增补了2条标准：①剧症肝炎患者的肝性脑病定 为Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎患者凝血酶原活动度 (PTA)<40%.分为急性型(起病10d内)及亚急性型(起病 10d-8周)。该标准未包括无肝性脑病的患者和发病8-24 周的LOHF及AOC患者
8
重症肝炎命名的历史变迁
• 同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者， 添加血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子Ⅴ(前加 速素)<正常值50%以下，并将急性肝衰竭定义为迅速 进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE 称暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, FLF），黄疸 出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭 （subfulminant liver failure, SFLF） • Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名 为慢性肝病急性发作（慢加急，acute-on chronic， AOC），以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发 生的急性肝衰竭
26
我国重型肝炎诊断标准(2000)
• 慢性重型肝炎：有慢性肝病和/或肝硬化史，或慢性肝炎 病毒携带史基础，发病大于6个月，出现凝血机能障碍 （PTA<40%）者、伴有Tbil＞10ULN和显著腹胀者
• 组织病理上改变呈现慢性肝炎和肝硬化基础上亚大块坏死
27
我国重型肝炎诊断标准(2000)
• 早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化 道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值上限 10倍，PTA介于≤40%~＞30%间，或经病理证实， 但未发生明显的脑病，亦未出现腹水 • 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血 点或瘀斑），PTA介于≤30%~＞20%间 • 晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、 严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以 纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、 PTA≤20%
3
重症肝炎的病因
• 嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 • 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 • 损害肝脏药物及有毒物质：醋氨酚、异烟肼、利福平、中 药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒 • 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫
4
重症肝炎的病因
• 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷 • 缺血缺氧： Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰 竭、心肌梗塞等 • 自身免疫性肝炎 • 其他：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye 综合征等
6
重症肝炎命名的历史变迁
• 过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正，但各国间仍存 有很大争议；对其分类也未达成共识，且时间界限上互不 衔接，易造成混淆
• 1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ，2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型 (fulminant form)和亚急性型(subacute form)，发现 相对应肝组织改变，大块肝坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submissive hepatic necrosis)