2019ESC血脂异常管理指南解读

100 80 60 40 20 0
77.477.4
极低LDL-C 安慰剂
*组间差异具有显著性p<0.001
24.824.7
1.6 1.5
3.1 2.9
5 4.8
0.1 0.1
1.7 1.8
8.1 7.7
1.6 1.5
*
2.1 1.6
➢ ODYSSEY Outcomes研究：极低LDL-C组与安慰剂 组不良事件发生率相似
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
• 如果有明显的肾损害和/或药物相互作用，则建议 服用他汀类药物时应从小剂量开始，然后逐渐加 量以达到LDL-C治疗目标
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
It is recommended that a high-intensity statin is prescribed up to the highest tolerated dose to reach the goals set for the specific level of risk.
推荐给予最大耐受剂量的高强度他汀以达到不同危险分层人群的目标值
老年人血脂异常的治疗
• 根据风险程度，建议在年龄<75岁的老年人中使用他汀类药物进行一级预防 • 对于年龄≥75岁的老年人，如果存在高风险或极高风险，可以考虑使用他汀类药物进行一级预防
糖尿病患者血脂异常的治疗
• 极高危的2型糖尿病（T2DM）患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL） • 高危的T2DM患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标<1.8 mmol/L（<70 mg/dL） • 他汀类药物被推荐用于高危或极高危的1型糖尿病（T1DM）患者 • 采取联合治疗前应考虑他汀类药物的强化治疗 • 如果没有达到目标，则应考虑他汀类药物与依折麦布联合治疗 • 对于考虑怀孕或未采取适当避孕措施的绝经前糖尿病患者，不推荐采用他汀类药物治疗
胆固醇
进展
• 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 • 泡沫细胞形成 • 平滑肌细胞增殖和产生纤维 • 血管炎症并形成脂质核心
AS斑块
并发症
• 炎症加剧，脂质核心增大 • 平滑肌细胞和纤维组织减少 • 不稳定斑块形成和破裂 • 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓
ASCVD事件
正常动脉
内皮功能不全
• 他汀类药物可被认为是降低高甘油三酯血症高危 人群心血管疾病风险的首选药物
高甘油三酯血症的药物治疗
• 他汀类药物被推荐为降低高甘油三酯血症高危人 群[TG>2.3 mmol/L (200 mg/dL) CVD风险的首 选药物
杂合子FH的治疗
杂合子FH的治疗
• 治疗目标应考虑达到LDL-C<2.6 mmol/L (<100 mg/dL)或合并CVD达到<1.8 mmol/L (<70 mg/dL)。如果未能达到治疗目标,应考虑联合用药, 最大限度地降低LDL-C
指南开启LDL-C1.4的新时代：降脂目标全面大幅下移/他 汀地位进一步稳固
新的/修正的概念 根据CV风险更大程度的降低LDL-C • 对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C<1.4 mmolL (<55 mg/dL) • 已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管事件（可与第一次事件不同），应考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L（40 mg/dL） • 对于高危患者，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C<1.8 mmol/L（<70 mg/dL） • 对于中危患者，应考虑将LDL-C降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL） • 对于低危患者，可考虑将LDL-C降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）
100 80 60
75.877.1
极低LDL-C 安慰剂
*组间差异具有显著性p<0.001
40 20
0
23.324.9 3.6 3.4
7.9 7.8
9.6 10.1
1.5 1.8
5.3 5.7
1.3 1.4
00
*
3.8 2.1
• 一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入27564例接受他汀治疗的LDLC≥70mg/dl（1.8mmol/L）的 ASCVD，随机接受依洛尤单抗evolocumab （140mg每2周一次或420mg每月一次）或安慰剂治疗。主要有效性终点为心血管 死亡、心梗、卒中、不稳定型心绞痛心绞痛住院、冠脉血运重建的复合终点，关键 次要有效性终点为心血管死亡、心梗或卒中的复合终点。中位随访时间2.2年
新增的推荐
心血管成像在ASCVD风险评估中的应用
• 在动脉超声检查中动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负荷的评估应被视为低风险或中等风险人群风险评估的工具 • 在低、中等风险，无症状个体的心血管（CV）风险人群中，可采用CT评估的CAC评分作为风险评估中的风险修正工具
血脂检测用于CVD风险评估
• Lp（a）评估应在每个成年人一生中至少进行一次，以确定那些遗传水平极高的Lp（a）>180 mg/dL（>430 nmol/L）的人群，可能终生患ASCVD的风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症的风险
• 对于极高危的FH患者,应考虑将LDL-C降低至少 50%, LDL-C目标为<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)。 如果治疗后仍未达到目标,考药物联合治疗
• 对于合并心血管病或其他因素(如其他CV危险因素、 • 对于极高危的FH患者,如果他汀联合依折麦布最大
家族史、高Lp (a)或他汀类不耐受等)的FH患者,应
在LDL-C的整个范围内，“越低越好”，没有 更低的阈值，至少低至1mmol/L。降低LDL-C 至平均或低于平均水平，对已经接受降脂治疗 的患者可产生更多获益
两个安全性之LDL-C1.4：目前尚无极低LDL-C浓度不良影响 的证据
AE发生率（%） AE发生率（%）
➢ FOURIER研究：在不良事件(包括新发糖尿病和神经认知 事件)方面，极低LDL-C组与安慰剂组之间没有显著差异
• ApoB应被视为一种可供选择的风险标志,尤其是在 高危TG的患者中
• 建议将ApoB分析用于风险评估,特别是在高 TG、 DM、肥胖或代谢综合征或较低LDL-C水平的人群 中。如果可以的话，它可以作为LDL-C的替代物, 作为筛查、诊断和治疗的主要指标,对于高TG、 DM、肥胖或非常低LDL-C的人来说，它可能比非 HDL-C更易获得
LDL-C值越低，未来心血管事件的风险越低， LDL-C值没有下限
the greater the absolute LDL-C reduction, the greater the CV risk reduction
绝对LDL-C降低越多，CV风险降低越大
There is also evidence suggesting that lowering of LDL-C beyond the goals that were set in the previous EAS/ESC Guidelines is associated with fewer ASCVD events. Therefore, it seems appropriate to reduce LDL-C to as low a level as possible, at least in patients at very high CV risk, and for this reason a minimum 50% reduction is suggested for LDL reduction, together with reaching the tailored goal.
降低LDL-C至EAS/ESC指南中设定的目标以下 与更少的ASCVD事件相关。因此，将LDL- C降 至尽可能低的水平似乎是合适的，至少在CV风 险非常高的患者中是如此，因此建议LDL降低至 少50%，同时达到定制的目标。
Throughout the range of LDL-C levels, ‘lower is better’ with no lower threshold, at least down to 1mmol/L. Lowering LDL-C may yield worthwhile benefits in patients with average or below average LDL-C who are already receiving LDL-C-lowering treatment.
《2019年ESC/EAS血脂异常 管理指南》解读
宿迁市人民医院 心内科
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布
指南新增的推荐
高甘油三酯（TG）的药物治疗
• 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联合治疗
杂合子家族性高胆固醇血症（FH）的治疗
• 在一级预防中，对于极高危的FH患者，应考虑将低密度脂蛋白（LDL-C）降低至>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）
降低LDL-C水平的药物治疗
降低LDL-C水平的药物治疗
• 如果未能达到LDL的目标,则应考虑他汀类药物与 胆固醇吸收抑制剂联合应用
• 如果他汀最大耐受剂量治疗后仍未达到目标,推荐 依折麦布联合治疗
• 对于极高危患者,他汀最大耐受剂量治疗后仍维持 持续高LDL-C水平,可以考虑联合依折麦布或联合 PCSK9抑制剂
内膜增厚
动脉粥样化的形成 不稳定斑块
破裂斑块
指南认为：LDL-C水平“lower is better”降低LDL-C应“as low as possible”
LDL-C控制目标：全面大幅下移，
the lower the achieved LDL-C values, the lower the risk of future cardiovascular (CV) events, with no lower limit for LDL-C values, or J curve effect
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起 重要作用
起始阶段
• LDL 进入动脉壁 • LDL氧化 • 单核细胞参与，引发炎症 • 内皮功能降低
ACS患者的降脂治疗
ACS患者的降脂治疗
• 若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未 达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK9抑制剂。 若患者存在他汀应用禁忌或不能耐受，可单用 PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂联合依折麦布
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后， LDL-C的目标在4-6周后仍未达到治疗目标，推荐 加入PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危患者的二级预防，他汀联合依折麦布 最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建 议联合PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危的FH患者(即有ASCVD或另一个主要 危险因素)，如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量 治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建议联合 PCSK9抑制剂治疗
高甘油三酯血症的药物治疗