医疗机构依法执业自查表

机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；
负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。

序号1 2 3 4 5
6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 检查内容
《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
《医疗机构执业许可证》是否按规定校验
《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所
从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按
规定办理变更登记手续
是否经过批准开展医疗美容服务的
是否经过批准开展性病诊疗活动
是否经过批准开展母婴保健技术服务
是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引
产)
是否按照规定配置、使用大型医用设备的
是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的
是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外
的诊疗活动的
是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医
师、护士从事诊疗活动的
是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立
从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工
作)的
是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
医师外出会诊是否均符合管理规定
开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是否存在超范围从事诊疗活动的
出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》
结果
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
是
备注
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或者个人合是否
资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项
目”的
22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关是否
人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构
名义开展诊疗活动的
23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确是否有
需要的除外)
24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是否
25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是否
26 是否存在医师超出处方权限开具处方是否
27 是否存在非法采供血，或者将不符合国家规定标准的血液用是否
于患者的
28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使是否用
医疗治疗用制剂的
29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告是否
30 是否存在出具虚假证明文件的是否
31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是否
32 是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、是否污
水处置和管理不符合要求的
33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的是否
34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、是否消
毒剂等
35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是否
36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一位称与是否核
准登记的医疗机构名称不一致的
37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或者未按规是否
定建立健全医德考核与评价制度的
38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或者未建立医师是否
定期考核档案的
39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价是否格、
收费情况等对外公开的
40 是否发生负次要责任医疗事故是否
41 是否发生负全责责任医疗事故是否
42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用是否期
满一年及考核合格证明的
43 是否存在未按规定报告药品不良反应的是否
44 是否存在未按规定进行转诊的是否
45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是是否否
存在未按照国家有关法律、法规规定办理的
46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其是否它
医疗文书的
47 是否存在未按规定保存病历资料的是否
48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保是否管
、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、
放射药品的
49 是否存在违反临床用血有关规定的是否
50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是否
51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分是否解
收费、重复收费等行的
52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的是否票
据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明
文书单、药品分装袋、制剂标签等
53 是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查) 是否活
动的
54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和是否医
疗事故的
55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及是否新
生儿出生缺陷情况的
56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自是否向
社会开放的
注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。

单位(盖章) ：日期：年月日
单位名称：；单位地址：
负责人：；联系电话________________________
管理职责和相关制度 (10 分)
人员培训和职业安全防护 (15 分) 建立医疗废物管理责任
制，法定代表人或者主
要负责人为第一责任
人；有承担医疗废物
管理职责的部门或者
专(兼)职管理人员。

制定完善的医疗废物管
理制度和处置工作流程
并上墙。

制定发生医疗废物流失、
泄露、扩散和意外事故
的应急方案。

参加医疗废物相关知识
培训或者自行举办培训
会议的记录、过程性
资料等。

随机抽查 1-2 名工作人
员相关医疗废物知识掌
握情况。

个人防护用品的配备、
使用情况。

定期进行健康检查，建
立个人健康档案。

5
2
3
5
2
3
5
4
1
2
3
2
2
4
未建立责任制扣 3 分，管理部
门或者人员的六项职责未明确落
实，缺一项扣 0.5 分。

管理制度和工作流程未上墙扣
2 分；相关内容简单，操作性
不强，发现一处扣 0.5 分；制
度制定不完善，缺一制度扣 1
分。

方案内容简单，操作性不强，
发现一处扣 0.5 分。

内容应包
括分类采集要求、暂存要求、
运转交接登记要求、发生事故
紧急处理措施、职业安全防护
等，缺一处扣 0.5 分。

过程性资料(如培训资料、人
员签到名单等)缺一处扣 1 分，
负责处置和管理的人员未参
加，少 1 人扣 1 分，培训内容
未含概医疗废物相关法律、专
业技术、安全防护以及紧急处
理等方面知识，可酌情扣 1-3
分。

回答有误，发现一处扣 1 分。

工作衣、帽、靴、口罩、手套
等防护用品未配备或者未使用
的，发现一处扣 1 分。

未开展的，发现一人扣 1 分。

分类采集、运送、处置(40分)
暂存贮存点 (35 分) 按感染性、病理性、损
伤性、药物性和化学性
医疗废物采集，院内医
疗废物产生点有分类收
集标志或者示意图。

使用专用无破损、渗漏
的包装袋和容器，且应
有警示标识和中文标签。

医疗废物院内运转流程
合理。

与处置中心签订协议，
医疗废物交集中处置单
位处置。

实行危（wei）
险废物转移联单制度。

选址远离食品加工区、
医疗区、人员活动区，
与生活垃圾分开，设各
自通道；不得露天存放。

贮存点的墙面、地面平
整，防渗漏和雨水冲刷；
应防鼠、防蚊蝇、防蟑
螂，并配备冲洗设施。

贮存设施、设备应上锁
管理，设专(兼)职人
员管理，并有警示标识
和“禁止吸烟、饮食”标
识。

5
5
20
10
10
15
10
3
3
17
10
8
12
8
未进行分类采集，发现一处扣
1 分；无标志或者示意图，发
现一处扣 1 分。

未使用专用包装袋或者容器，
发现一处扣 1 分；有破损或者渗
漏，发现一处扣 1 分；无警示
标识和中文标签的，发现一处
各扣 1 分。

医疗废物院内运转流程不合理
的，可视情扣 1-5 分；登记记
录不全的，扣 1 分；非运送人
员运送医疗废物，扣 2 分；医
疗废物有流失、扩散的，发现
一起扣 5 分；未配备符合要求
的医疗废物专用运送工具的，
扣 2 分。

未进行集中处置的，全扣。

暂存点未远离食品加工区、医
疗区、人员活动区，扣 2 分；
未与生活垃圾分开，扣 4 分；
露天存放，扣 6 分。

贮存点有不符合要求的，发现
一处扣 2 分。

未上锁管理，扣 5 分；无专(兼) 职
人员管理扣 2 分，无警示等标
识，扣 5 分。

暂存时
间 ( ) 天。

注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。

单位(盖章)：日期：年月日。