病历书写的要求

病历书写应避免使用模糊、不确定或不准确的词汇，如“可 能”、“大概”、“差不多”等。
应使用具体、明确的词汇，如“血压120/80mmHg”代替“ 血压有点高”。
避免使用主观判断
病历书写应尽可能避免使用主观判断，如“患者精神状态 良好”或“患者一般情况稳定”。
应尽可能使用客观指标和数据来描述患者的状态，如“患 者体温37.5℃”、“心率80次/分”等。
准确无误
病历书写应使用准确无误的医学术语，避免使用 含糊不清或歧义的语言。
规范清晰
病历书写应按照规定的格式和要求进行，字体应 清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
病历书写的规范建议
遵循卫生部《病历书写基本规范》及医院的相关规定 和要求。
加强学习和培训，提高病历书写水平。
加强责任心和法律意识，保护患者隐私。 加强质控和评价，提高病历质量。
02
病历书写的种类与内容
住院病历
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关 检查结果等。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、全身 查体等状况。
04
病历书写的质量标准与评价
病历书写质量评估表
表格名称
病历书写质量评估表
评估内容
包括病历记录的完整性、准确性、 清晰度等方面
评估标准
根据评估内容制定相应的评分标准 ，分为优秀、良好、及格和不及格 四个等级
评估结果
根据评估标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建描述
在进行病历书写时，需要注意使用规范的医学术语，避免使 用不准确的表述方式，如口语化、缩写等。同时也要确保文 字表述清晰易懂，语法正确无误，避免产生歧义或误解。
内容不完整
总结词
内容不完整是病历书写中的另一个常见问题，包括漏记重要病史、遗漏检查 项目、缺乏必要的签名等。
详细描述
在进行病历书写时，需要注意全面记录患者的病史和检查结果，特别是重要 的病史和检查结果，不能遗漏。同时，必要的签名和确认也需要在规定的位 置签署，确保病历的完整性和有效性。
病历记录的所有内容必 须真实可靠，不可伪造 、篡改或隐瞒。
病历中的各项记录必须 准确无误，包括日期、 时间、病因、诊断、治 疗方法等。
病历书写必须及时，以 便为治疗提供及时的信 息和支持。
病历必须完整，包括患 者主诉、病史、体格检 查、诊断、治疗方案、 手术记录、护理记录、 检验检查结果等。
避免模糊词汇
诊断
医师根据患者病情及检查结果，对患者进行诊断，并记 录病历。
门诊病历
诊断
医师根据患者病情及检查结果，对患者进 行诊断，并记录病历。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住 址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、 过敏史等。
现病史
简要记录患者本次发病的经过、伴随症状 、体征及有关检查结果等。
详细描述
在进行病历书写时，需要注意核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住 址等，同时也要确保病情描述的准确性，如发病时间、症状、检查结果等。此外 ，医生的诊断和治疗建议也需要准确无误地记录。
用语不规范
总结词
用语不规范是病历书写中的另一个常见问题，包括医学术语 使用不当、文字表述不清、语法错误等。
其他特殊病历
特殊病历类型
包括传染病病历、精神疾病病 历等。
记录内容
除一般病历内容外，还需记录患 者的传染病史、精神状况等特殊 信息。
保存方式
特殊病历需按照相关规定进行保存 和管理，确保患者信息安全和隐私 保护。
03
病历书写中的常见问题及处理
信息不准确
总结词
信息不准确是病历书写中的常见问题之一，包括患者基本信息、病情描述、医生 的诊断和治疗建议等方面的不准确。
急诊病历
• 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。 • 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。 • 主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。 • 现病史：简要记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关检查结果等。 • 既往史：询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。 • 处理措施：记录医师给予患者的紧急处理措施，如药物治疗等。 • 转归：记录患者的病情变化及转归情况。
评估指标
包括病历记录的完整性、准确性、清晰度等方 面
评估标准
针对每个评估指标制定相应的评分标准，分为 优秀、良好、及格和不及格四个等级
3
评估结果
根据评估指标和评分标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建议
提高病历书写质量的措施
提高医务人员的病历书写意识和能力 加强病历书写过程中的质量控制
规范病历书写格式和内容 建立完善的病历书写质量评估和反馈机制
病历书写的其他作用
提供病人信息给其他医生
当病人转诊或前往其他医院就诊时，病历记录可以为接收医生提供病人病情和诊 疗情况的参考。
评估医院服务质量
病历书写质量和内容可以反映医院和医生的服务质量，帮助医院管理部门进行服 务评估和改进。
06
病历书写的基本格式与要求
病历书写的基本格式
病历记录
包括门诊病历和住院病历两种，记录内容包括患者一般情况 、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专 科检查、诊断、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、治疗处理 意见等。
病历书写的应用价值
01
临床教学
病历记录可以作为临床教学的宝贵资料，医生可以通过分析病历案例
，教导学生如何诊断和治疗疾病。
02
医学研究和统计
病历记录是医学研究和统计分析的基础数据来源，为科研人员和政策
制定者提供重要参考。
03
医疗纠纷处理
在医疗纠纷中，病历记录是重要的证据材料，有助于判断责任归属和
解决方案。
病程记录
病程记录是病历中的重要部分，包括病情变化、检查所见、 鉴别诊断、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗计划等。
病历书写的基本要求
客观真实
病历书写应客观真实地记录患者的病情变化和诊 疗过程，避免主观臆断和遗漏。
及时完整
病历书写应及时完成，记录患者从入院到出院的 整个过程，包括病情变化、诊疗措施、辅助检查 、手术记录等，确保病历的完整性。
THANKS
05
病历书写的重要性及应用
病历书写的重要性
记录病人信息
病历是医生记录病人病情、诊断和治疗方案的重要工具，准确的病历记录有助于医生了解 病人情况，制定合适的治疗计划。
保障医疗质量
病历书写规范能够提高医疗服务的整体质量，医生可以根据病历记录对治疗方案进行评估 和调整。
监测疫情和流行病
病历记录可以为公共卫生部门提供监测疫情和流行病的数据支持，及时采取防控措施。
病历书写的要求
xx年xx月xx日
contents
目录
• 病历书写的基本原则 • 病历书写的种类与内容 • 病历书写中的常见问题及处理 • 病历书写的质量标准与评价 • 病历书写的重要性及应用 • 病历书写的基本格式与要求
01
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整
客观
真实
准确
及时
完整
病历书写应尽可能客观 ，不夸大或缩小病情， 避免主观臆断。