核安全文化讲座

3
特大事故（切尔诺贝利） 重大事故
事故
具有场外危险的事故（三哩岛）
无明显场外危险 的事故（JCO）
严重事件 事件
事件
异常
低于本表级别 安全上无重要意义
偏离
国际核事件分级表
4
1979年3月28日三哩岛核电站事故
三哩岛核泄漏事故，通常简称“三哩岛事件”，是 1979年3月28日发生在美国 宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳 河三哩岛（Three-Miles Island）核电站的一次严重 放射性物质泄漏事故。 后果： 1.泄漏事故造成核电站二号 堆严重损毁，直接经济损失 达10亿美元之巨； 2.三哩岛核泄漏事故是核能 史上第一起堆芯熔化事故， 自发生至今一直是反核人士 反对核能应用的有力证据
Байду номын сангаас
2005年英国塞拉菲尔德核电站核泄漏事故
英格兰北部爱尔兰海的英 国塞拉菲尔德热氧再处理 加工厂的管理人员2005年 4月19日从遥控摄像头上 发现，在加工厂内一处人 不能进入的危险区域内， 含有铀和钚的高辐射性核 废料已经外泄，整整“流 了一地”。高辐射性核废 料泄漏9个月之久达8万多 升，酿成英国近13年来最 严重的核事故。 各方反应： 1.当即关闭工厂追查责任人； 2.5月28日，英国核能集团宣 布是一系列人为疏忽导致了泄 露事故的发生，即工程师没有 更换不合格的管道，其他人员 也没能及时发现泄露迹象。 3. 4名检查员抵达塞拉菲尔德 热氧再处理加工厂，调查为什 么工程师没有及时更换破裂的 管道，其他人员为什么没能及 时发现泄露。
29 29
3.安全文化是一种正确的思维习惯 • 正确的思维习惯之六：预防为主
治wei病的思想！
扁鹊三兄弟的典故
30 30
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之七： 不要迷信专家！
31 31
3.安全文化是一种正确的思维习惯
32 32
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之八：
35 35
4.安全文化提倡什么
四个凡事
• 凡事有章可循 • 凡事有人负责 • 凡事有人监督 • 凡事有据可查
36 36
4.安全文化提倡什么
第一次就把正
确的事情做
正确！
37 37
4.安全文化提倡什么
怎样才能保证一次把事情做对？
严格地按照程序办事是
实现“零缺陷”的必备手 段
38
4.安全文化提倡什么 怎样才能保证程序有效地执行？
25 25
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之四：警惕“无知者最无畏”。
看不懂的可千 万别摸！
26 26
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题。 • 辩证法讲的是审时度势，“这样说有理，那样说 也有理”，不过是诡辩术。一段时间里总有一个 主要矛盾，抓住主要矛盾才符合辩证法。安全并 不是不要业绩，我们讲安全与业绩是辩证的，而 当前的主要矛盾是，安全方面我们需要着力加强。 • 有些人说，这样一来是不是不要业绩了？这种 把业绩与安全对立起来的言论是不妥当的，说重 一点就是以生产压安全。
有罪推定还是无罪推定？
“除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题的。”
“一切皆有可能”
23 23
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之二：
过程保证结果
“好的过程控制 一定会导致好的结果”
24 24
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之三： 细节决定成败
“重要的是做好眼前的每一 件小事“
5 5
1986年4月26日切尔诺贝利核事故
切尔诺贝利核电厂事故是一起核泄漏事故，于1986年4 月26日凌晨1点23分在乌克兰基辅州普里皮亚特发生， 是历史上最严重的核能发电厂意外事故。
6
1999年日本东海村核事故
1999年9月30日，日本东海村 JCO公司的一座铀转换厂发生 了核临界事故。事故发生后， 日本政府立即启动了全国应急 响应系统，并成立了应急领导 小组和专家评价组。该事故引 起国际有关组织的关注，国际 原子能机构立即派遣了几位专 家到事故现场进行了调查，事 故主要原因是人为错误以及严 重违背核安全原则。根据事故 后果，将这次事故定级为4级， 即事故后果仅限于厂区内。
20
2.工业安全和核安全的区别
其他安全问题与核电厂内核安全问题密切相关，不容 忽视。 – 其他的安全事故可以诱发核事故 –一般工业事故，常常是核事故的后果，或者伴随事故 核危险看不见，摸不着，很难用显而易见的指标予以 衡量，而其他安全，如工业安全、辐射防护，结果比较直 观，标志了一个电厂的安全意识所能达到的水平，因而被 借用来反映核电厂的核安全水准。 世界各国的已有实践表明，只有在所有安全方面都具 有较高素养的电站，才可能有良好的核安全素养，才可能 有核安全的可靠保障。
对意外情况保持警惕 出现问题停下来思考 必要时，请求帮助 追求纪律性、时间性和条理性


谨慎小心工作
切忌贪图省事走捷径
18
1、什么是核安全文化
核安全文化培育三阶段
把良好的安全绩效视为 组织的共同目标,我应 遵守安全法规，但忽视 行为科学分析。 (半自觉状态) (法治阶段)
把核安全视为义不容 辞的责任,我要遵守, 注意风险防范,安全绩 效持续改进 (自觉状态) (无为而治阶段)
12 12
二、认识篇：正确认知核安全文化
1.什么是核安全文化
2.工业安全和核安全的区别
3.安全文化是一种正确的思维习惯
4.安全文化提倡什么
5.如何做好工程阶段的核安全管理
13 13
1.什么是核安全文化
核安全文化——核安全 文化是存在于组织和个 人中的种种特性和态度 的总和，它建立一种超 出一切之上的观念，即 核电厂的安全问题由于 它的重要性必须保证得 到应有的重视。
16
1.什么是核安全文化 互 相 交 流 的 工 作 习 惯

从他人处获取信息 向他人传达信息
无论是正常状态或异常情况皆汇报工 作结果，并做书面记录

正确填写工作日志和工作单 提出新的安全建议
17
1.什么是核安全文化

弄懂工作程序
严 谨 的 工 作 方 法

按程序办事
34 34
3.安全文化是一种正确的思维习惯
• 行为准则：工作作风问题 – 是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？ – 是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？ – 是辩证思考，还是形而上学？ – 靠个人英雄主义，还是靠团队精神？ – 是追求卓越，还是但求过关？ – 查找原因，是反省自身，还是推向客观？ – 落实整改，是领导带头，还是层层下放？
42
4.安全文化提倡什么
品质创造
CD：顾客惊喜
品质管理
CS：顾客满意 品质控制 符合性品质
43
4.安全文化提倡什么
• 恋爱活动质量分析
对 她 百 依 百 顺 满 足 个 性 需 要
使 她 惊 喜
44
4.安全文化提倡什么
管理的纵深防御
(工作环境)
管理屏障
重大事件
组织屏障 制度屏障
(工作过程)
个人屏障
27 27
3.安全文化是一种正确的思维习惯
问题之五：要学会唯物辩证地看待问题， 正确对待成绩与错误。
28 28
3.安全文化是一种正确的思维习惯
安全，关键是认识问题，主要是管理问题。 安全与质量：是政治与品质问题 安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问 题，也是政治问题，社会稳定问题。 安全与质量上出问题，说到底是人的品质问题。



我了解这项工作任务吗？ 我的责任是什么？ 我的工作和安全的关系如何？ 我具备完成任务的必要技能吗？ 与我相关的其他人的责任是什么？ 有什么异常情况？ 我是否需要帮助？ 什么地方可能会出错？ 出现失误会造成什么后果？ 应该怎样防止失误？ 万一出现故障，我该怎么办？
41 41
4.安全文化提倡什么
开放性和通明性 经验表明、对公众、专业团 体和监管人员以及在内部高 度开放的组织更容易获得公 众的信任，而且对安全管理 的改进都比较成功。 如果有隐瞒失误或者隐瞒的 倾向被发现，要恢复信心和 信任需要相当长的时间。 开放是经验共享的一项基本 要求。随着时间的推移，经 验共享为组织不断提高学习 和改进的能力奠定基础。
没有最好，只有更好。
“追求卓越是我们的工作目标”
33 33
3.安全文化是一种正确的思维习惯
• 推广安全文化的出发点在于改变人、培养 人、塑造人 • 制度不是万能的，关键在于全体员工的自 觉投入 • 文化水平不是罚出来的，但奖惩不明不利 于加强人员的责任心 • 要把事件作为重要的学习机会，抓好经验 反馈，吃一堑长一智，出了问题不可无所 谓，但也不必有负罪感。
——INSAG-4《核安全文化》
14
1.什么是核安全文化
安全政策声明
决策层的承诺
职责界定 安全实践的界定与控制
管理机构
资源 自我约束机制 质疑的工作态度 严谨的工作方法 沟通交流的工作习惯
资格与培训
奖励与惩罚 监查、评估与比较
管理层的承诺
个人的承诺
安全文化
15
1.什么是核安全文化 质 疑 的 探 索 的 工 作 态 度
21 21
3.安全文化是一种正确的思维习惯
--留有余量 --坚守规则 --确保纵深设防有效 --重大活动要有验证 --技术路线要经得起推敲 --一有疑问，立即停工 --理解所发生的变化 --问题不过夜 --找到并解决问题背后的原因 --尽可能简单
22
3.安全文化是一种正确的思维习惯
正确的思维习惯之一：
9 9
1966年1月17日帕利马雷斯氢弹事故