不容忽视的关节内隐匿性骨折

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•院士专家论坛•不容忽视的关节内隐匿性骨折
张英泽
河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实
验室，石家庄 050051
【摘要】关许内隐匿性骨折坫最近丨•几年才引起1视的一种潜在危宵较大的损伤类型这类骨
折重新被关注主要是由于C T、M m及三维重建技术的应用和普及以及部分关节内隐匿性骨折的损伤
规律和特点逐渐被掌握.，尽管如此，关节内隐匿性骨折的诊、漏治仍时有报道，残留的关节内移位影
响关节功能的恢复，远期可能导致创伤性关节炎等并发严重影响患肢功能为此，笔者总结了隐匿
性骨折影像学检查要点，部分关iY内隐匿性骨折的规律和特点及K与变异解剖结构的区分.希望心'助
于提高骨科医师对这类骨折的认识和诊治水平
D0I: 10. 3760/cm a. j. c n ll 5530-20210125-00042
Occult intra-articular fractures that should not be ignored
/h a n g Yingze
Emergenc y Center o f Trauma. Key laboratory o f Orthopedic Hiomechanics o f Hebei Province, The Third Hospital
o f Hebei Medical University, Ortho/tedic Research Institution oj Hebei Province, Shijiazhuang 050051. China
【Abstract】The liarnifulness of (x.(—.ull intra-artirular IViU.ture has (.Irawn altentimi since the last decade.
Due to the application and popularization of CT. MR1 and 31) reconstnu tion lec liniques, the injun mechanisms
and chararleristics of occull intra-arlic ular fractures have been gradually understood. Nevertlieless. it is often
reported that an intra-articular fracture was overlooked in diagnosis and treatment so that the residual in-
Ira-articular displacement affected the1recoveiy of joint function and led to such complications as traumatic
arthritis in a long term, seriously impairing the function of the affected limb. File author summarized the key
points in imaging examinations for occult intra-artic ular fraclures, the rules and c haracteristics of some of the
fractures and the distinction between them and their variant anatomical structures, hoping to help orthopedic
surgeons improve llieir understanding, diagnosis and treatment of these fractures.
DOI: 10. 3760/cm a. j. cnl 15530-20210125-00042
骨折一般可通过x线检查明确诊断，但在x线片 上不能显示的隐匿性骨折时有发生，给骨折的早期诊 治带来困难。

由于关节周围骨性结构复杂，关节内隐 匿性骨折更易漏诊。

漏诊会延误诊治，使非移位骨折 或微小移位骨折发生移位，增加治疗难度，阻碍关节 功能恢复，远期可能发生刨伤性关节炎，对关节功能 产生永久性的损害。

因此，骨科医师应对关节内隐匿性骨折提高警 惕，对可疑损伤及早进行多角度X线投照和C T、Mm 检查。

关节内隐匿性骨折发生具有一定的规律性，例如部分骨折常与其他部位的骨折合并发生，或好发于 儿童等特殊患者，亦有部分骨折与变异的解剖结构有 所区分。

提高关节内隐匿性骨折的诊治水平，已成为骨科医师必备的一项素质，本文简要概述如下h
一、隐匿性骨折的影像学检查
目前X线检查仍是诊断骨折不可或缺的手段，但X线片作为二维图像的局限性导致部分骨折难以及 时、准确诊断，造成隐匿性骨折的漏诊。

隐匿性骨折易 发生于足踩部、肩部、腕部、髋部等解剖结构复杂的部 位。

关节周围骨性结构重叠，x线对损伤区域显示不 够清晰m Canmrn等131报道髖部骨折X线检查的敏 感度可达90%~98%,然而仍有2%~ 10%的骨折不 能被X线检出（即隐匿性髋部骨折V u'Haj-IVlirzaian 等151纳入35项研究进行荟萃分析，发现老年髋部隐 匿性骨折的X线漏诊率达39%，合并有大转子骨折 的髋部隐匿性骨折漏诊率高达92%:在CT
普遍应用
中华创伤1.1•科杂志 2021 年 2 月第23 卷第2 期Chin J Ortliop Trauma. Fehruarv 202丨.Vol. 23, No. 2•103 •
于临床以前，为了避免漏诊髖部隐匿性骨折，医生要 求患者伤后14 d再次行X线检查，局部骨质吸收后 可以观察到明显的骨折线。

对于膝关节，髌骨和腓骨对股骨远端和胫骨近端 存在部分遮挡d b外，X线对部分特殊走行的骨折线 显示不够清晰，容易漏诊。

洌如单侧股骨髁冠状面骨 折（Hoffa骨折），由于骨折线易与对侧髁骨质重叠，如果骨折未移位或移位较小，仅依据X线检查诊断难度 较高。

Nork等161研究显示，95例Hoffa骨折依据X线检查仅能诊断66例，漏诊率达31%。

笔者在临床工作 中发现胫骨平台后侧冠状面骨折与股骨远端Hoffa骨折的损伤机制、影像特点类似，将其命名为胫骨平台 H〇f f a骨折。

经生物力学实验验证，高处坠落伤和交通 伤（伤者屈膝位）均可导致胫骨平台Hoffa骨折，其中 40%的X线片难以显示骨折线|71。

近日，笔者分析了 13 例此类型患者影像学资料，其中3例仅能在C T图像中 观察到骨折线，隐匿性骨折发生率为23% (3/13)181。

因此，对于有明确膝关节屈曲和轴向暴力损伤史而且局 部存在疼痛、肿胀等症状者，建议常规行CT扫描以减 少漏诊|71。

CT是诊断隐匿性骨折的首选检查，CT和骨扫描 的诊断效能相当。

CT和骨扫描在诊断隐匿性髋部骨 折敏感性分别为79%和87% D Kellock等191分析了 13 项研究共1 248洌股骨近端骨折的影像资料，CT检查 的敏感性为94% ,特异性为100%，因此对于存在 M R丨禁忌或没有MRI检查条件的患者，CT检查是一 个理想的选择。

MRI检查是诊断隐匿性骨折最准确的 手段，诊断骨小梁损伤的敏感性和特异性高于CT检查n°'H1，并且能反映骨折周围软组织损伤情况。

对于 CT和骨扫描结果阴性，但结合临床症状，怀疑存在隐 匿性骨折的患者，应进行MRI检查以明确诊断。

二、合并损伤中的隐匿性骨折
在合并损伤中，骨科医师有时主要关注更加严 重、明显的损伤，忽视对其他受伤部位的详细诊查，会造成隐匿性骨折漏诊。

例如，胫骨下1/3螺旋形骨折 常合并后踝骨折。

本团队在2006年首次报道了 7例胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的病例，5例在 术前漏诊后踩骨折，其中I例因发现时间较晚导致创 伤性关节炎1n1:本团队对288例胫骨螺旋形骨折患者 的X线片进行回颐性分析，根据X线检查有28例(9.7%)合并后踩骨折，而初诊时放射科医师漏诊率为 67.9%(19/28)、骨科医师漏诊率为53.6%(丨5/28)丨|3丨。

随后本团队开展前瞻性研究，发现胫骨下1/3螺旋形 骨折合并后踝隐匿性骨折（通过CT及M K[检查诊 断）占螺旋骨折的79. 4% (27/34)，占全部后踩骨折
的90% (27/30)|l4】〇Wamer等||5丨采用相同的方法重 复本团队的研究，证实胫骨螺旋骨折合并后踩骨折是 一种有规律的骨折，他们发现后踩隐匿性骨折占全部 后踩骨折的66. 7%(14/21 )Q Sd>d等1161在2018年再 次发文验证本研究，发现后踝隐匿性骨折占全部后踩 骨折的50% (12/24)。

这一有规律的合并骨折受到业 界重视，先后被写入了全国本科教材《外科学》（第8 版)1n1、长学制教材《外科学》(第3版)1181以及英文骨科 经典专著《Rockwood and Green’s Fractures in Adults》"91。

除胫骨螺旋骨折合并后踩骨折外，对于髖关节骨 折-后脱位合并膝后交叉韧带损伤患者，应注意是否 存在隐匿性髁间嵴骨折，笔者在12例髖关节骨折- 后脱位患者中发现5例合并髁间嵴撕脱骨折，其中1例隐匿性骨折漏诊12°1。

临床医师在诊治可能存在合并 损伤的骨折时，应提高警惕，细致查体，规范安排影像 学检查，认真阅片，避免出现顾此失彼式的漏诊。

同时 骨科医师要善于总结，勤于交流，重视合并损伤的规 律性。

三、 应力性骨折中的隐匿骨折
对于运动员、军人、短期内有较大负荷劳动或运 动者，以及原发或继发性骨质疏松患者等特殊人群，在因疼痛或功能障碍就诊时，应注意排查应力性骨 折。

对于股骨颈、足踩部等承重部位出现持续疼痛的 患者，需仔细查体与阅片，必要时加拍多角度X线片，或行CT、M K1检查，避免漏诊应力性骨折。

在芬兰的 一项研究中，纳入了新服兵役人员中足踝部疼痛且X 线检查为阴性的患者131例，经MKI检查所有患者均 被检出踝关节或足部应力性骨折，共检出378处骨应 力性损伤，该研究说明了隐匿性应力骨折的频发性1211。

Joliansson等1221对23例股骨颈应力性骨折的运动员 进行调查，患者自就诊至发现股骨颈骨折的时间平均 为14周，延迟诊断时间最长者达丨〇4周，16例患者最 终接受了手术治疗。

四、儿童高发的关节内隐匿性骨折
儿童是关节内隐匿性骨折的高发人群，发生率为 2%〜25%⑴1。

由于儿童骨骼发育不成熟，柔韧度较 大，在受到外界暴力时，易发生骨皮质不完全断裂，即青枝骨折。

儿童患者往往因病史和症状表达不清晰、症状和体征比较轻微、查体不配合等原因，关节内隐 匿性骨折更容易被漏诊。

在诊治儿童骨折患者时尤其 应该考虑到隐匿性骨折发生的可能,.Sankar等w1回颐 分析38例急性踩部外伤并接受了非手术治疗的儿 童，在伤后3周进行X线复查，7例（18% )在损伤部 位发现了骨膜新生骨的形成。

Najaf-Zadeh等1251进行荟 萃分析，对187例发生急性踩部外伤的儿童行M R丨检
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查或远期影像学检查，筛选出41例（24% )隐匿性骨 折。

Ma等1231回顾性分析了 5 466例儿童骨折资料，发现隐匿性骨折550例，其中髁上隐匿性骨折占21.7% (119/550)，膝关节隐匿性骨折占25.丨％(丨38/550), 胫腓骨远端隐匿性骨骺骨折占8.9%(49/550)。

五、 隐匿性骨折与变异解剖结构的鉴别
副骨、籽骨是骨的正常解剖变异，四肢关节周围 多见|261。

副骨一般体积较小，不会引起疼痛等症状，但因其形状、位置不固定，在合并外伤史时容易被误诊 为撕脱骨折a副舟骨易与舟骨粗隆撕脱骨折混淆，距后三角骨可能被误诊为距骨后突外侧或内侧结节骨 折。

二分髌骨因少年时期副骨化中心未能在发育阶段 与主骨融合而形成。

部分二分髌骨会引起疼痛，有可 能被误诊为髌骨骨折，临床上需要注意鉴别。

一般来 说，X线片上籽骨、副骨的边缘光滑，结构完整，不存 在皮质连续性中断、锐利断端等骨折典型表现，应注 意与四肢骨的撕脱骨折及籽骨、副骨本身的骨折相鉴 别，如果遇到影像学表现不典型的病例应行CT或MRI检查。

六、 隐匿性关节内骨折的治疗
及时诊断并治疗是骨折获得良好预后的前提。

对于隐匿性骨折，确诊后同样需根据骨折的移位程 度、稳定性、软组织损伤情况和患者整体状况等决定 治疗方案。

对于无移位骨折和移位较小的关节内隐 匿性骨折，一般可以采取石膏/支具固定。

对于合并 损伤的隐匿性骨折，既使骨折移位较小或无移位，如果对临近部位骨折的治疗可能导致其移位，可以先 行固定。

例如，在采用髓内钉治疗胫骨螺旋骨折时，如果其合并的隐匿性后踝骨折块较大，扩髓时可能 导致后踝骨折移位，需先采用克氏针或空心螺钉固 定后踝骨折再扩髓置入髓内钉〜1。

对于移位较大 (超过2 ~3 mm)骨折，如果能够早期诊断，可行手术 治疗，如果伤后超过4周才明确诊断，按照陈旧性骨 折治疗。

在临床实践中，骨科医师根据患者的病史、体格 检查，合理运用影像学检查，当怀疑患者存在隐匿性 骨折时应积极行多角度X线、CT、MKI检查。

早期明 确诊断，为隐匿性关节内骨折患者提供合适的治疗方 案，争取良好的预后。

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(收稿日期:202丨-0丨-25)
(本文编辑：张以芳）
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