如何看痰培养血培养

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采集血培养的方法：血培养次数
• 第二套或第三套血培养能够：
• 增加致病菌的检出率 • 有助于识别污染
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首次血培养
血培养次数
致病菌阳性
污染菌阳性
二次血培养
持续菌血症 间歇菌血症
阳性率＜5％
阳性率＞95％ 阳性率＞85％
后续血培养 阳性率＜1％
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血培养阳性率的影响因素
• 血液屏障： • 细菌数量少 • 间歇性菌血症
• 血液成分中的杀菌 机制
• 临床和实验室因素
• 采血量 • 抗生素使用 • 血培养数目 • 血培养时机 • 培养时间 • 培养环境 • 培养基
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抗生素治疗前血培养的临床意义
• 应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌的可 能性增加2.2倍
• 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效
• 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） • 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） • 感染部位与药代动力学因素 • 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 • 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与
其他药物联合用药 • 药物剂型及生物利用度（纯品、商品） • 引流不畅
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是感染还是定植？---1.痰涂片
• 对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感 染菌， 最简单和最直接的证据就是痰涂片， 首先感染菌会导致白细胞大量增加 ，其次 由于感染早期（细菌/真菌）启动的非特异 性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免 疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机 体免疫系统的相关性的最重要的信号，观 察这一现象有助于区别是感染还是定植。
• 药敏报告耐药（R），表示该药无疗效。
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抗生素敏感试验
• 药敏结果 ≠ 临床疗效：
• 敏感——有效 • 耐药——无效 • 敏感——无效（假敏感） • 耐药——有效（假耐药）
• 临床医师正确评价药敏试验结果的同时， 必须参考病人机体状况、临床治疗效果以 及药动学、 药物毒副作用和药物价格以及 本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选 用药物。
➢ 常见污染菌（﹤5％） • 棒状杆菌属 • 芽孢杆菌属 • 痤疮丙酸杆菌
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鉴别困难的分离株
草绿色链球菌
真正菌血症的比例（％） 38%
肠球菌
78%
凝固酶阴性葡萄球菌
15%
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多种细菌培养阳性
➢血行性感染通常为单一致病菌
血培养分离出多种细菌可能为污染菌
➢6－21％的菌血症为多种细菌引起
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是感染还是定植？---2.结合临床综合判
断
• 结合“标本涂片、培养及临床表现”，才 能判定是定植还是致病菌。
• 痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病 原菌：
• 1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆 菌、百日咳杆菌
• 2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 卡它布拉汉菌
• C、再感染的判断： 已接种卡介苗的儿童判断其是否受到自然 感染（即再感染），可以前后两次结素反 应大小对比加以确定（即净增值：用第二 次结素反应值减去第一次结素反应值所得 之差）。
• 在美国认为35岁以下，两年内净增值达 10mm；大于35岁净增值达15mm以上者即为 再感染（新近感染）。
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• （2）强阳性反应的意义：①结核病患者；②感染
未发病者；③儿童可得精选到2021版诊课件断。
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PPD的临床意义
• B、阴性反应的意义： （1）未受结核菌的感染，一般测定有无结核菌的 感染多用5IU PPD测定。 （2）已受结核菌的感染：
• ①变态反应前期，一般受结核菌感染后需经4-8周 才能建立免疫反应，在这之前的时期称变态反应前 期，这时结素试验反应可为阴性，在建立免疫反应 后，重复结素试验可呈阳性反应；
• 3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、 葡萄球菌等
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是感染还是定植？---2.结合临床综合判断
• 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌, 是否致病取决于：
• ①患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰 音等感染症状；
• ②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行 非上呼吸道正常菌群；
甲型链球菌、奈瑟菌、肺炎球菌、流感杆菌、 乙型链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、 变形杆菌等
较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功能 的作用 下自始至终保持基本无菌状态。
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抗生素敏感试验
• 当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量 治疗获得临床疗效；
• 药敏报告是中介度（I），表示加大剂量或 药物浓缩可有疗效；
• 不是的 • 培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），定
植（痰培养） 。
• 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） • 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物
更加重要
• 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱 平衡， 电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。
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选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效？
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本病例：
病史 症状
治疗情况 辅检
支持：
不支持：
结核病史
下午或晚间发热
体温39~40℃
咳嗽
白粘痰
美罗培南、抗CMV治疗无效
结核抗体阳性
接种过卡介苗者非活动性IgG可阳性
结缔组织病可能
PPD阴性
痰抗酸染色阴性，痰培养不动杆菌
胸部CT示左下肺感染
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血培养
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内容
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血培养：皮肤消毒减少污染
• 没有明确证据提示应使用何种消毒剂能减 少假阳性结果
• 使用皮肤消毒包装及含有乙醇的消毒剂可 能有帮助
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采集血培养的方法
• 皮肤消毒后通过静脉穿刺留取
• 动脉血vs静脉血
•
对于多数病原菌没有差异
•
动脉血对播散性真菌感染的检出率稍高
尤其在高危患者
➢不能仅仅根据血培养分离多种细菌判定为污 染菌
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如何鉴别致病菌和污染菌
➢病史 ➢体格检查 ➢体温 ➢外周血白细胞计数和分类 ➢病程 ➢其他部位培养结果 ➢血培养阳性率
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致病菌和污染菌的鉴别
真正菌血症：
➢ 分离有毒力的菌株 • 肺炎链球菌 • 克雷伯菌属 • 假单胞菌属 • 金黄色葡萄球菌 • 肠杆菌科 • 念珠菌属 ➢ 存在危险因素 • 免疫抑制 • 假体 • 留置导管 ➢ 多部位分离相同菌株
✓ 临床怀疑严格厌氧菌导致的菌血症 ✓ 严重免疫功能抑制 ✓ 临床评估未能发现菌血症来源
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血行性感染的常见致病菌
细菌
金黄色葡萄球菌 大肠杆菌
凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 肠球菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 草绿色链球菌 阴沟肠杆菌
明确感染％
87.2 99.3 12.4 100 69.9 96.4 100
• ②免疫系统受干扰，如急性传染病、发热、机体应 激、免疫抑制剂的应用等；
• ③免疫功能低下：重症结核病（粟粒性，结核性脑 膜炎）、无反应性结核病、慢性消耗性疾病（如糖 尿病、慢性肾炎）、肿瘤、结节病、艾滋病、结缔 组织病、高龄等；
• ④质量问题或注射技术不妥以及判断错误。
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PPD的临床意义
• WBC大于18 • 杆状核大于5％ • 血小板小于150 • 肌酐大于2.0mg/dL
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鉴别菌血症患者
• 发热是重要的临床指标： ➢ BT≥38.5℃；
低体温，白细胞增加，低血压，意识障碍 ➢ 警惕体温正常的菌血症 ➢ 鉴别引起体温升高的其他疾病
• 内科危重患者更为复杂
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• 鉴别菌血症患者 • 血培养阳性的影响因素 • 识别致病菌与污染菌
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菌血症的预测指标
• 主要标准： • 感染性心内膜炎（3分） • 体温大于39.4 （3分） • 留置血管内导管（2分）
• 次要标准： • 体温38.3-39.3 • 年龄大于65岁 • 寒战 • 呕吐
• 低血压（收缩压小于 90mmHg）
90 38 100
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细菌污染％
6.4 0
81.9 0
16.1 1.8
0 0 49.3 0
不确定
6.4 0.7 5.8
0 14 1.8 0 10 12.7 0
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如何鉴别真正的致病菌和污染菌
➢ 常见致病菌（﹥95％）
• 金黄色葡萄球菌 • 大肠杆菌 • 肠杆菌 • 铜绿假单胞菌 • 肺炎链球菌 • 白色念珠菌
污染菌
➢ 培养时间长 ➢ 后续培养没有可重复性 ➢ 分离多种微生物 ➢ 临床情况不提示存在感染 ➢ 分离皮肤定植菌 • 凝固酶阴性葡萄球菌： • 类白喉杆菌 • 杆菌属
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PPD实验
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PPD的临床意义
• A、阳性反应意义：
• （1）一般阳性和中度阳性临床意义：
• ①结核现症患者，但不能作为确诊依据；
• ②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病；
• ③卡介苗接种所致变态反应；
• ④3岁以内示接种卡介苗者提示体内存在结核灶；
• ⑤非结核分枝杆菌交叉反应（但均径一般在10mm以 下）。表示已受过结核菌感染或接种过卡介苗，并 不一定患病。 我国城市成年居民的结核感染率在70％以上，故用 5IU结素行检查，其一般阳性结果意义不大。但加 用高稀释度(1IU)作皮试呈强阳性者，常提示体内 有活动性结核灶。
(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； ③3d内多次培养到相同细菌； ④涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感
嗜血杆菌之类的厌养菌，即使培养阴性，也有 重要参考意义。
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无意义的结果：
• ①痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链 球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类 白喉杆菌、念珠菌等)；
传染病学
PBL第二幕
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• 痰培养 • PPD • 血培养
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2
病原学检验报告的解释
• 有无阳性检测结果 • 感染，定植，污染？ • 耐药药物&可供选用的治疗药物
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有意义的结果：
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)； ②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致
• ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；
• ③不符合上述可确诊或有意义检测结果中 的任何一项;
• ④对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才 有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属 污染菌或低浓度定植菌 。
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上呼吸道正常菌群
部位 口腔
鼻咽腔
常见菌种
链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、 梭形杆菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎 球菌、奈瑟菌、类白喉杆菌等
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血培养次数
• 多数情况下，24H内无需留取超过2－3套血培养
从2－3个不同部位留取血标本
• 应当留取1次以上的血培养
有助于鉴别真正菌血症和细菌污染
• 血培养之间的时间间隔并不明确
同时、间隔2小时、间隔24小时采血并无差异
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厌氧菌培养：临床意义
• 多数患者无需进行厌氧培养 • 以下患者应进行厌氧培养：
• 在开始抗生素治疗最初72小时内，连续进行血培 养的结果，可以根据应用抗生素前血培养的结果 预测
• 极少分离到新的致病菌 • 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果汇报后，
再进行新的血培养
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应用抗生素后的血培养
• 应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养：
• 未经过深入研究 • 缺乏临床实用性
• ③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。
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是感染还是定植？---3.最后一招诊断性治疗
• 针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓 解），同时感染部位目标性细菌数减少则 为病原菌；
• 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大 可能为定植菌。
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培养阳性的细菌 都需要用抗菌药物治疗吗？