胆总管结石的护理 (2)

人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引 流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。 护理措施： ①引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘 最重要的原则 ②维持水、电解质平衡 ③防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆 汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤
患者住院期间生命体征平稳，得到有效的照顾； 营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；有胆 道出血发生，通过治疗现已恢复正常，痰液稀 薄易咳出，呼吸通畅，各项生化检查指标正常， 现T管夹闭。
病史
• 10床，郝XX，女,83岁。2013年12月03日10： 30因“腹痛、发热、黄疸、陶土色大便半月” 入我院消化科。 • 既往史：胆囊切除史，胆总管内支架术后，慢 性阻塞性肺气肿,右肾囊肿
• 入院诊断：梗阻性黄疸
病史
• 患者半月前无诱因右上腹疼痛不适，伴腰背部放射痛， 并出现黄疸，尿色深黄有发热，测体温最高38℃， 大便为陶土色，入院查磁共振示：胆总管、肝内胆管 多发结石，肝内外胆管扩张.患者入院后予以禁食、 抗炎、解痉补液等保守治疗效果差，经会诊后转入我 科行手术治疗，完善各项术前检查于12月6日在全麻 下行“胆总管切开取石+T管引流术”. • 既往有胆囊切除史，胆管内支架术后, 慢阻肺病史
术后护理
• （四）心理护理：病情平稳后多于患者沟通了 解患者的心理、家庭、社会状况，给予相应的 心理护理。 • （五）健康指导：根据患者对疾病的了解程度， 给予疾病相关知识介绍、饮食指导、用药指导、 活动与休息的指导。
（四）并发症的预防和护理
• 1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发
生于术后24～48小时内；胆管内出血，术后早期
• • • • 手术治疗的方法主要有： 1、胆总管切开取石. 2、胆肠吻合术. 3、肝切除术：切除病变部分 的肝。
各种胆汁颜色的意义
• (1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的 氧化。 • (2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁 中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分 泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引 流出来。 • (3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或 泥沙样残余结石。 • (4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆 • 管内炎症而引起小血管破裂出血。
护理诊断（术后）
1. 生命体征改变的可能：与手术创伤有关 2. 引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压、阻塞、滑 脱有关 3. 舒适的改变：与术后疼痛有关 4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质 丢失有关。 6. 生活自理能力缺陷：与手术及术后体能虚弱有关 7. 潜在并发症：出血、感染、胆漏 8. 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 9. 知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关
T管引流护理
4.预防感染：定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操 作，引流管周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥。
5.拔管：放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢 复一周，可在术后10～14天，试行夹管1～2天；夹管 期间注意观察病情，若无腹痛、发热、黄疸等症状， 可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。 如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48 小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡 士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发 现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其 他处理。
• 护理措施：
• ①严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性 液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血 压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引 流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血 容量性休克。 • ②改善和纠正凝血功能。
（四）并发症的预防和护理
2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病
• 术后诊断为：胆总管结石，肝内胆管结石
护理诊断（术前）
1.疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及
Oddi括约肌痉挛有关
2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急
胆管炎有关
性
3.焦虑: 与担心手术有关
• 病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、
• •
术前护理
•
• •
BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮 肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解 的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉 镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温； 遵医嘱应用抗生素，以控制感染 饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促 进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg， 每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。 术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食 水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮 食等情况。
术后护理
（一）.病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况， 评估有无出血及胆汁渗漏。对术前有黄疸的病人，观 察并记录大便颜色并监测血清胆红素变化。 （二）.营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过静脉途 径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等， 维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠 功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食，禁 油腻及饱餐。 （三）.疼痛：观察记录疼痛的部位、性质及持续的时间， 重视病人的主诉，教会其运用放松疗法，分散其对疼 痛的注意力
健康教育
（一）饮食指导：“七要”和“五忌”
1、指导患者做到“七要”，即要注意饮食和卫生， 要多吃含维生素的食物，要用植物油炒菜，要常吃些 瘦肉、鸡肉、鱼肉、黑木耳、海带、紫菜等，要多吃 些利胆食物，要吃早餐，要适当运动减肥。 2、指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食， 忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等， 忌不吃早餐。 3、少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分 泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。 胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性 脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。
T管留置的家庭护理指导
• 1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物 或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅 • 全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布 包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。 • 2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料 薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至 少换药一次 • 3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作 • 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤 口清洁干燥 • 5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医
讨论
胆管结石
一. 定义
胆管结石是指肝内、外胆管内有结石形成，是 临床最常见的胆道系统疾病胆管结石二. 分类
1 按结石成分: • 胆固醇结石
• 胆色素结石
（1）黑色胆色素结石
（2）棕色胆色素结石
• 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见
胆管结石
2.按部位分:
◆ 肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上的结石 ◆ 肝外胆管结石：左右肝管汇合部以下的结石 （包括肝总管结石和胆总管结石）图示
胆管结石
病因
肝外胆管结石
1.继发性结石：主要是胆 囊结石排进胆管并停留 在胆管内的结石。 2.原发性结石：与胆汁淤 积、胆道感染、寄生虫 感染及胆汁滞留有关 • • • •
肝内胆管结石
肝内胆管结石的发病原 因与胆道的细菌感染、 寄生虫感染及胆汁滞留 有关 。
临床表现
1、一般平时无症状或仅有上腹不适。
2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联征：腹痛、
寒战高热、黄疸。
治疗方式
肝外胆管结石以手术治疗 为主
1、手术治疗的方法主要有： 胆总管切开取石、胆肠吻 合术（胆汁内引流术）. 2、非手术治疗：应用抗生素、 解痉、利胆、纠正水电解 质及酸碱平衡紊乱、营养 支持、护肝及纠正凝血功 能异常。
肝内胆管结石主要采用 手术治疗
（三）T管引流护理
（三）T管引流护理
T管用于引流胆汁，一端通 向肝管，一端通向十二 指肠，由腹壁戳口穿出 体外，接引流袋
T管引流护理
1.妥善固定：将T管妥善固定于腹部，不可固定于床单， 以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。 2加强观察：观察记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。 （1）正常成人每日分泌量约800～ 1200ml，术后24小时 内引流量约300～500ml，恢复饮食后可增至每日600～ 700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多， 提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结 石残留或胆管炎症未被控制。 （2）正常肝胆汁呈金黄色，经胆囊浓缩后呈深绿色或墨 绿色、清亮、无沉渣。 3.保持引流通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有 血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止堵塞。