急诊困难气道的评估及处理PPT课件

预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？
对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，
应分下列情况进行考虑：
（1）患者有无面罩通气困难可能：
鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血，使用镇静剂 要千万小心。
平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。
对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。
无法统计真正发生率
2019/11/25
7
一、困难气道的危害性
麻醉相关死亡病例的研究发现：
70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致
主要原因：呼吸道梗阻

困难插管

插管误入食管。
困难气道的发生率在1%-5%之间。
2019/11/25
8
二、困难气道的定义
ASA困难气道的定义：
①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下
Wilson 评分
因
素
分
体 11重0 (kg)
头颈最大屈伸度
下颌活动度
5张口度 (cm)
下门齿超上门齿前移
下颌退缩 上门齿增长
2019/11/25
0分 1分 2
< 90 90~110 > > 90° = 90° < 90°
≥5 <5 < >0 =0 <0
正常 中度 严重 正常 中度 严重
38
多因子方法 多因素综合考虑评估
插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史
2019/11/25
40
睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施
预测较准确
必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性 – 不是 保证
Rose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、 Mallampati试验和甲颏间距作预测 最佳指标为 张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以上指标异常
2019/11/25
39
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:
无法插管
至今无统一的定义
气道困难
影响评估标准的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
2019/11/25
5
造成气道困难的常见疾患
先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌
2019/11/25
26
⒉下颌骨长度
主要为下颌体的长度。正常值应≥9cm，下颌骨长度小于9cm，易 有插管困难。
⒊甲颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。
正常值应≥6.5cm
甲颏间距在6～6.5cm之间，插管有 困难，但可在喉镜暴露下插管
小于6cm（3指），则无法用喉镜进 行插管
，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发 生率0.01～2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不当 或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%
每位急诊医生都应是气道管理专家
2019/11/25
4
什么是气道困难？
Difficult airway 喉镜
(内窥镜) 看不到喉头及周围组织
困难气道的评估
2019/11/25
1
认识气道困难的重要性与必要性
气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A" 气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素 重要性 保障患者生命安全的能力 必要性 手术麻醉顺利实施的手段
气管插管 现代急救的重要技术
20世纪前 很少使用 一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中 肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术
如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐 角加大，妨碍其直线排列
2019/11/25
27
9cm
2019/11/25甲下颏间距及下颌骨长度测量
28
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距
离。此距离小于12.5cm，插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
正常值大于90度 小于80度，插管有困难。
通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸 道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。
2019/11/25
21
肿瘤和囊肿 -头与颈
喉息肉&喉乳头状瘤
2019/11/25
22
2019/11/25
23
感染
会厌炎&会厌脓肿
2019/11/25
24
⒊气管 ①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 ②气管内肿瘤阻塞气道 ③因邻近部位肿瘤压迫：
这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉 镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看 清喉部组织结构。
2019/11/25
20
⒉咽腔和喉腔
主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会 厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉 部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声门移位等。
2019/11/25
41
体格检查
检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中
2019/11/25
42
解剖部位测量
主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度
2019/11/25
10
按困难气道的发生类型来分可以分为：
①通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不 足或缺氧窒息
②插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺 利地插入气管导管
按术前估计分为：
①确定的或预料的困难气道
②未能预料的困难气道
2019/11/25
2019/11/25
9
关于气道困难的重新定义
观点一
根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义气道困难传统方法没有实践意义
观点二
任何有气道困难的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来 影响气道，而导致插管困难
观点三
建议采纳一种直接的、全面的方法来定义气道困难: 入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄） 视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、 疤痕、喉结高、咽部多余软组织） 目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）
2019/11/25
29
6.口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力 前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为 4个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头 不能发声!!
2019/11/25
Biblioteka Baidu11
三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素
2019/11/25
12
㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异
主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常
表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、 错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。
⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、 肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类 风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后 面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发 生。
甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑 作用，会导致气管塌陷。
④ 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管 困难。
这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。
2019/11/25
25
四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。 正常值应≥3.5cm(两横指）； ≺3cm，有困难气管插管的可能。
30
咽腔（口咽部）局部解剖
硬腭
腭舌弓
2019/11/25
31
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 可见咽腔
Ⅱ级 可见软腭 可见咽腔
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽腔
Ⅳ级 不见软腭 不见咽腔
可见悬雍垂 可见腭咽弓
可见悬雍垂 可见悬雍垂基底部 不见悬雍垂
2019/11/25
32
I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 Iii级: 可见软腭和硬腭 Iv级:只可见硬腭

患者面罩通气和/或气管插管发生困难。
②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的

过程中出现通气不足，致使麻醉前

SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的

任一部分。
④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或

尝试3 次以上插管失败。
其它的可能致气道困难因素
妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等
2019/11/25
6
目前普遍认可的诊断体征
缺陷
有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变
没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准
有无张口受限
有无其他颌面缺陷
定义不确定
有无睡眠呼吸暂停综合征 无统一的预测手段
有无咽喉软组织异常
路径）来影响气道 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。 美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直
观、全面的分类方法。
2019/11/25
19
⒈口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、 舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃 体的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。
2019/11/25
33
MALLAMPATI 评分
简单易行 很普及
但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
Mallampati试验的影响因 素
患者在作试验中发音
舌背上抬
观察者视线角度差异
2019/11/25
34
声门裂结构解剖
前联合 后联合
2019/11/25
35
7.喉头显露分级Cormack 分级
头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕 粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。
2019/11/25
17
Difficult airway
2019/11/25
医 ●
生 的 陷 阱
18
㈡按路径分类
有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一
2019/11/25
13
2019/11/25
14
下颌退缩与困难插管有关 下颌退缩的病人下颌间隙
较小，使用刚性喉镜检查 时妨碍舌体移位
2019/11/25
15
3.内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大
肢端肥大症
2019/11/25
甲状腺肿大
扁桃体肥大
16
4.创伤后致解剖结构畸形
口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚 至移位
Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌
Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难 Ⅲ级：可能存在插管困难 Ⅳ级：非常困难
2019/11/25
36
Cormack 分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
完全暴露声门 部分暴露声门 可见会厌
不见会厌
可见后联合 不见声门
2019/11/25
Ⅳ级
37
2019/11/25
2
气道的重要性
• 没有安全的气道就没有生命的保障 • 每位病人都有可能出现气道困难 • 每位急诊医生都有可能面临困难气道
2019/11/25
3
处理不当的危害及后果
• 气管插管失败，可能呼吸衰竭甚至死亡。 • 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔
及皮下气肿等。 • 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。 • 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面
2019/11/25
43
影像学检查
头颈部X线正侧位片：头颈部正位片、 头颈部侧位片（正中、最大 伸展、最大屈曲位置）
CT检查、MRI检查：着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的 软组织因素
2019/11/25
44
小肩枕
D
C
OA：口轴线 PA：咽轴线 LA：喉轴线
2019/11/25
45