运用PDCA方法提高分级护理落实率
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七 标准化 针对存在的问题和解决方法，形成标准 ：
1、我科于 2015 年 5 月成立分级护理专项检查组，由专人负责 跟踪改进此项目，每周最少检查一次分级护理落实情况，护士长每月 检查一次。
2、制订了分级护理质量控制评分量表,为日常质控检查提供依 据。
八、活动总结 本次质量控制效果明显，病区分级护理级别更加合理，护理质量 也有提升。运用 PDCA 循环管理方法质控分级护理过程中应注意:①提 高护理人员的认识,端正态度,改变行业作风,尤其是服务宗旨,服务 理念的转变很重要,要引导护理人员进行服务角色的定位,充当好“照 顾”(Care)者角色;②严格考核标准,设置基础护理班,制定其相应的 工作职责和工作程序,是落实分级护理的有效措施;③加大透明度,让 病人了解分级护理的内容,共同参与质控是监控分级护理到位行之有 效的手段;④检查督促和监管措施得力是实施分级护理的保证。⑤分
1、医护士对标准不熟悉：对医生和护士进行分级护理专项培训， 并考核；
2、制作分级护理制度标准展示牌在病区展示； 3、在医生办公桌上贴分级护理标准小卡片 （一）管理不规范：
1、成立分级护理专项检查小组，由护士长主控，抽调一名二级 质控员专管分级护理二级质控，二级质控每周检查一次，护士长 每月检查一次，并作总结分析。
级护理质量改进是一个长远的过程，任重而道远，医护人员应加强配 合，工作重点应坚持不懈。
个步骤,不停地周而复始。
一、制定计划（图 1 计划拟定甘特图）
阶段
时间 开始时间 耗费天数 完成时间
现状把握 目标设定
P 5 月 1 日 45
6 月 15 日 7
6 月 14 日 6 月 21 日
根因分析
D
对策拟定及实施
6 月 22 日 9 7 月 1 日 62
6 月 30 日 8月1日
效果确认 检讨与改进 标准化
根因分析，统计得缺陷原因总频数为 97 例，主要原因如下：
（下表缺陷要因查检表）
导致分级护理未落实 例数
百分比 累计百分
的要因
比%
医生、护士对标准不熟 28
悉
管理不规范
23
缺乏隐私保护措施
17
29
29
24
53
18
71
工作流程不规范
14
医护缺乏配合
8
人员不足
7
14
பைடு நூலகம்
85
8
93
7
100
如上图所示,造成分级护理未落实的主要原因为： （一）医生、护士对标准不熟 （二）管理不规范 （三）缺乏隐私保护措施 （四）工作流程不规范 D 阶段 四，拟定措施并实施 （一）医生、护士对标准不熟
床 1、病房管理有序，按要求落实晨、午及晚间护理
34
单
元
管
理
2、床头柜清洁、整齐；床下物品规范放置；
1
3、床铺整洁、干燥、无杂物，污染随时更换；一般情 0 况每周更换 1 次
生 1、面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清 0 3 活 洁无异味；必要时涂润肤乳，口唇干裂者应涂防护液，
护
理
2、病人穿着患服，衣裤整洁、干燥，指/趾甲平整，无 1
运用 PDCA 循环管理方法提高分级护理落实率 分级护理制度是重要的护理核心制度之一，为提高我科分级护理
质量，更加合理的优化人力物力资源配置，提高病人满意度，我科自
xxxx 年 xx 月至 xxxx 年 x 月开展“提高分级护理落实率”的 PDCA 质
量改进项目。这个循环包括质量保证系统活动必须经历的四个阶段八
P
2、对医生正确落实分级护理工作进行检查，由医疗质量质控 员进行督导。
3、医护配合完成分级护理工作，将分级护理督导检查的内容及 时反馈给全科实时改进。
4、护士长、医疗质控员和护理二级质控加强督导检查。 5、护士每天准时对病人 ADL 进行评分，如有特殊及时反馈给 医生；医生每日查看所管患者自理能力情况，根据患者实际情况 更改护理级别。 （三）缺乏隐私保护措施 病区缺乏保护患者隐私设施，向相关部门反馈，增设围帘、屏风 等设施，强化医护人保护患者隐私意识，针灸理疗时关门窗拉围帘， 清理不相关人员。加强病区床单位管理，除患者外禁止躺坐。 （四）工作流程不规范 1、根据护理级别给别人建立不同特色的护理计划单，准确记录 生命体征及出入量等； 2、加强了病人 ADL、跌倒、压疮等风险评估的管理。 C 阶段 五 效果确认 通过 4 个月的持续改进，汇总相关数据，改进后分级护理的落实 率成持续上升状态，结果如下：
0
饮
26
食 1、护士掌握患者适宜的饮食并指导，切实落实治疗饮
护 食
理
2、餐前评估：患者病情、饮食种类、液体出入量、自 3
行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等，有无
餐前、餐中用药
3、护士指导病人订餐，帮助/协助患者进食/水
1
4、关心手术、特检病人肠道准备，合理安排进食时间 0
合
63 63
计
2 、调查结果,：2015 年 5 月份分级护理落实缺陷例数饼状图：
效果确认查检表
月份
7月
8月
9月
缺陷例数 缺陷率% 落实率%
21 16.56% 83.44%
14 11.20% 88.80%
8 5.6% 94.4%
注：分级护理落实率不断上升，效果明显。 六、检讨与改进 问题：晨晚间护理落实不到位，中午人员不足，年老体弱病人缺 乏陪护。
改进措施：1、早晨巡视病房对病房床单元及环境进行整理，并告 知病人物品摆放整齐；2、下班前再次检查病房，输液架等放回原位， 整理好床单元；3 有计划的安排输液，嘱病人休息，避开中午的高峰 时间；4 重点病人告知病人及家属安全隐患，留陪护照顾，勤巡视病 人，根据需要满足患者生活需要，提供便利给予帮助。
例
数
病 1、 护理级别与病人病情及生活自理能力、医嘱、一 15 50
人
览表及床头标识相符
管
理
2、入院 24 小时 ADL 评估率≥100%
15
3、按照护理级别巡视病房，观察病情及时
0
4、依据自理能力落实生活照顾，不依赖患者家属或家 10 属自聘护工护理患者
5、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施 10
一级护理 二级护理 三级护理
5-8 月份级别护理人数平均数
五月
六月
七月
1
1
2
49
55
32
0
0
26
八月 2 29 33
注：五月份、六月份主要以二级护理病人为主，七月份加强分级 护理知识培训及监管等措施后，级别护理人数分层更加合理，二级护 理向三级护理分布，一级护理严格控制指征。通过落实分级护理制度 及其措施，病区护理质量有了提高，级别护理层次更加科学。
知识缺乏
人的因素
责任心不强
依从性低
管床多
医生因素 未培训
依从性第
个别病人 不配合
其他
无专人管 理 无量化考核 标准
流程不规范
方法
护士因素 分
级
培训少
工作忙，不到位
护
理
落
实
缺少隐私
不
保护措施
到
位 医护缺乏有效沟通
人员不足 管理不规范
病区病人流动性大
环境
导致分级护理未落实的缺陷例数总和为 63 项，通过对缺陷进行
注：分级护理落实缺陷主要集中在病人管理方面。
二 目标设定：改进前分级护理落实率为 65%，设定目标为改进 后分级护理落实率比率持续上升，最终达到医院质量管理目标基础护 理达标率≥95%。
三 根因分析：通过上图所示的缺陷，我科对其进行根因分析讨 论，原因如下：（下图为缺陷发生的根因分析鱼骨图）
工作太忙
污垢
3、长期卧床病人，护士根据病情及病人需求进行床上 2 温水擦浴，每周 1 次头发护理。
排 1、协助卧床病人床上使用便器，失禁病人遵医嘱采取 0 0 泄 相应措施；
护
理
2、留置尿管病人，保持会阴部皮肤清洁，每天用碘伏 0 擦洗尿道口
3、尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液 0
4、管道标示注明置管时间、尿袋更换时间等；
C 9月1日 7
9 月 8 日 14
A 9 月 22 日 9
9月7日 9 月 21 日 9 月 30 日
P 阶段
一、现状调查 1、调查我科 2015 年 5 月、6 月分级护理落实情况，分级护理人 数如下表：
2、2015 年 5 月每周一次对分级护理的落实进行检查，统计情况
如下：
项
检查内容
缺合
目
陷计
1、我科于 2015 年 5 月成立分级护理专项检查组，由专人负责 跟踪改进此项目，每周最少检查一次分级护理落实情况，护士长每月 检查一次。
2、制订了分级护理质量控制评分量表,为日常质控检查提供依 据。
八、活动总结 本次质量控制效果明显，病区分级护理级别更加合理，护理质量 也有提升。运用 PDCA 循环管理方法质控分级护理过程中应注意:①提 高护理人员的认识,端正态度,改变行业作风,尤其是服务宗旨,服务 理念的转变很重要,要引导护理人员进行服务角色的定位,充当好“照 顾”(Care)者角色;②严格考核标准,设置基础护理班,制定其相应的 工作职责和工作程序,是落实分级护理的有效措施;③加大透明度,让 病人了解分级护理的内容,共同参与质控是监控分级护理到位行之有 效的手段;④检查督促和监管措施得力是实施分级护理的保证。⑤分
1、医护士对标准不熟悉：对医生和护士进行分级护理专项培训， 并考核；
2、制作分级护理制度标准展示牌在病区展示； 3、在医生办公桌上贴分级护理标准小卡片 （一）管理不规范：
1、成立分级护理专项检查小组，由护士长主控，抽调一名二级 质控员专管分级护理二级质控，二级质控每周检查一次，护士长 每月检查一次，并作总结分析。
级护理质量改进是一个长远的过程，任重而道远，医护人员应加强配 合，工作重点应坚持不懈。
个步骤,不停地周而复始。
一、制定计划（图 1 计划拟定甘特图）
阶段
时间 开始时间 耗费天数 完成时间
现状把握 目标设定
P 5 月 1 日 45
6 月 15 日 7
6 月 14 日 6 月 21 日
根因分析
D
对策拟定及实施
6 月 22 日 9 7 月 1 日 62
6 月 30 日 8月1日
效果确认 检讨与改进 标准化
根因分析，统计得缺陷原因总频数为 97 例，主要原因如下：
（下表缺陷要因查检表）
导致分级护理未落实 例数
百分比 累计百分
的要因
比%
医生、护士对标准不熟 28
悉
管理不规范
23
缺乏隐私保护措施
17
29
29
24
53
18
71
工作流程不规范
14
医护缺乏配合
8
人员不足
7
14
பைடு நூலகம்
85
8
93
7
100
如上图所示,造成分级护理未落实的主要原因为： （一）医生、护士对标准不熟 （二）管理不规范 （三）缺乏隐私保护措施 （四）工作流程不规范 D 阶段 四，拟定措施并实施 （一）医生、护士对标准不熟
床 1、病房管理有序，按要求落实晨、午及晚间护理
34
单
元
管
理
2、床头柜清洁、整齐；床下物品规范放置；
1
3、床铺整洁、干燥、无杂物，污染随时更换；一般情 0 况每周更换 1 次
生 1、面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清 0 3 活 洁无异味；必要时涂润肤乳，口唇干裂者应涂防护液，
护
理
2、病人穿着患服，衣裤整洁、干燥，指/趾甲平整，无 1
运用 PDCA 循环管理方法提高分级护理落实率 分级护理制度是重要的护理核心制度之一，为提高我科分级护理
质量，更加合理的优化人力物力资源配置，提高病人满意度，我科自
xxxx 年 xx 月至 xxxx 年 x 月开展“提高分级护理落实率”的 PDCA 质
量改进项目。这个循环包括质量保证系统活动必须经历的四个阶段八
P
2、对医生正确落实分级护理工作进行检查，由医疗质量质控 员进行督导。
3、医护配合完成分级护理工作，将分级护理督导检查的内容及 时反馈给全科实时改进。
4、护士长、医疗质控员和护理二级质控加强督导检查。 5、护士每天准时对病人 ADL 进行评分，如有特殊及时反馈给 医生；医生每日查看所管患者自理能力情况，根据患者实际情况 更改护理级别。 （三）缺乏隐私保护措施 病区缺乏保护患者隐私设施，向相关部门反馈，增设围帘、屏风 等设施，强化医护人保护患者隐私意识，针灸理疗时关门窗拉围帘， 清理不相关人员。加强病区床单位管理，除患者外禁止躺坐。 （四）工作流程不规范 1、根据护理级别给别人建立不同特色的护理计划单，准确记录 生命体征及出入量等； 2、加强了病人 ADL、跌倒、压疮等风险评估的管理。 C 阶段 五 效果确认 通过 4 个月的持续改进，汇总相关数据，改进后分级护理的落实 率成持续上升状态，结果如下：
0
饮
26
食 1、护士掌握患者适宜的饮食并指导，切实落实治疗饮
护 食
理
2、餐前评估：患者病情、饮食种类、液体出入量、自 3
行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等，有无
餐前、餐中用药
3、护士指导病人订餐，帮助/协助患者进食/水
1
4、关心手术、特检病人肠道准备，合理安排进食时间 0
合
63 63
计
2 、调查结果,：2015 年 5 月份分级护理落实缺陷例数饼状图：
效果确认查检表
月份
7月
8月
9月
缺陷例数 缺陷率% 落实率%
21 16.56% 83.44%
14 11.20% 88.80%
8 5.6% 94.4%
注：分级护理落实率不断上升，效果明显。 六、检讨与改进 问题：晨晚间护理落实不到位，中午人员不足，年老体弱病人缺 乏陪护。
改进措施：1、早晨巡视病房对病房床单元及环境进行整理，并告 知病人物品摆放整齐；2、下班前再次检查病房，输液架等放回原位， 整理好床单元；3 有计划的安排输液，嘱病人休息，避开中午的高峰 时间；4 重点病人告知病人及家属安全隐患，留陪护照顾，勤巡视病 人，根据需要满足患者生活需要，提供便利给予帮助。
例
数
病 1、 护理级别与病人病情及生活自理能力、医嘱、一 15 50
人
览表及床头标识相符
管
理
2、入院 24 小时 ADL 评估率≥100%
15
3、按照护理级别巡视病房，观察病情及时
0
4、依据自理能力落实生活照顾，不依赖患者家属或家 10 属自聘护工护理患者
5、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施 10
一级护理 二级护理 三级护理
5-8 月份级别护理人数平均数
五月
六月
七月
1
1
2
49
55
32
0
0
26
八月 2 29 33
注：五月份、六月份主要以二级护理病人为主，七月份加强分级 护理知识培训及监管等措施后，级别护理人数分层更加合理，二级护 理向三级护理分布，一级护理严格控制指征。通过落实分级护理制度 及其措施，病区护理质量有了提高，级别护理层次更加科学。
知识缺乏
人的因素
责任心不强
依从性低
管床多
医生因素 未培训
依从性第
个别病人 不配合
其他
无专人管 理 无量化考核 标准
流程不规范
方法
护士因素 分
级
培训少
工作忙，不到位
护
理
落
实
缺少隐私
不
保护措施
到
位 医护缺乏有效沟通
人员不足 管理不规范
病区病人流动性大
环境
导致分级护理未落实的缺陷例数总和为 63 项，通过对缺陷进行
注：分级护理落实缺陷主要集中在病人管理方面。
二 目标设定：改进前分级护理落实率为 65%，设定目标为改进 后分级护理落实率比率持续上升，最终达到医院质量管理目标基础护 理达标率≥95%。
三 根因分析：通过上图所示的缺陷，我科对其进行根因分析讨 论，原因如下：（下图为缺陷发生的根因分析鱼骨图）
工作太忙
污垢
3、长期卧床病人，护士根据病情及病人需求进行床上 2 温水擦浴，每周 1 次头发护理。
排 1、协助卧床病人床上使用便器，失禁病人遵医嘱采取 0 0 泄 相应措施；
护
理
2、留置尿管病人，保持会阴部皮肤清洁，每天用碘伏 0 擦洗尿道口
3、尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液 0
4、管道标示注明置管时间、尿袋更换时间等；
C 9月1日 7
9 月 8 日 14
A 9 月 22 日 9
9月7日 9 月 21 日 9 月 30 日
P 阶段
一、现状调查 1、调查我科 2015 年 5 月、6 月分级护理落实情况，分级护理人 数如下表：
2、2015 年 5 月每周一次对分级护理的落实进行检查，统计情况
如下：
项
检查内容
缺合
目
陷计