臂丛神经精精品PPT课件

②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘， 腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌 全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不 能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功 能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内 侧皮肤感觉亦可能缺失。
Ⅲ臂丛神经束损伤
① 外侧束损伤 ② 内侧束损伤 ③ 后束损伤
五大神经损伤的诊断
①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在
后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损 伤平面在C5根部。 ②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平 面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤， 其损伤平面在C6神经根。 ③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受 限。 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在 后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损 伤，其损伤平面在C8神经根。
单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤 平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。
Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断
臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节 前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性 质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压， 神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质， 日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不 同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可 保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移 植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂， 不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的 可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移 位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重 要意义。
肱骨髁上骨折时易损伤尺神经。尺神经受损后主要表现为屈腕力 弱，无名指和小指的远节不能屈；小鱼际肌萎缩变平坦，拇指不 能内收；骨间肌萎缩，掌骨间出现深沟，各指不能相互靠拢；各 掌指关节过身，第4、5指的指间关节弯曲，形成“爪形手”。手 掌、手背内侧缘感觉丧失。
桡神经
是后束发出的一条粗大的神经，初在腋动脉的后方， 继而伴肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴桡神经沟 向下外行，至肱骨外上髁前方分为浅支和深支。桡神 经浅支在肱桡肌深面伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3 交界处转向手背，分布于手背桡侧1/2以及桡侧2个半 手指近节背面皮肤。桡神经深支至前臂后面深浅层肌 之间下降，分数支，其长支可达腕部。
③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢 性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正 常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。 上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余 全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经 与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神 经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依 然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢 体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢 肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被 动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。
正中神经在臂部无分支，在肘部、前臂和手掌发出肌支，支配除 肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌。在手 掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌。其皮支管理手掌 桡侧2/3、桡侧三个半指的掌面以及背面中、远节皮肤的感觉。
正中神经损伤多发生于前臂和腕部，损伤后主要出现：①运动障 碍，表现为前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能 屈，拇指不能做对掌运动；②感觉障碍，表现为皮支分布区感觉 障碍，尤以拇指、食指、中指远节最明显；③手畸形。鱼际肌萎 缩，手掌变平坦，形成“猿手”
上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现， 证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前 损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根 同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类 似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也 有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。
臂丛神经
臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。 经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后 方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干， 由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由
束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。
臂丛分类
腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经
Ⅱ臂丛神经干损伤
①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根 损伤相似。
②中干损伤：独立损伤临床上极少见， 单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示 中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外， 无明显临床症状与体征。可见于健侧C7 神经根移位修复术后。
③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤 类同。手的功能（屈伸与内收外展）全 部丧失，不能执捏任何物件。
定位诊断
（根干束支） 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨
上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根 或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具 体方法应将临床检查所得地阳性体征， 按上肢五大神经分类后进行组合诊断。
Ⅰ臂丛神经根损伤
从理论上分析只有相邻两神经根同时损 伤时才可见临床症状与体征，我们把这 种现象称单根代偿现象与双根组合现象。 为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂 丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根； 下臂丛包括C8神经根与T1神经根。
臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺 伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但 损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损 伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移 至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。
疾病病因
臂丛神经损伤
发病机制
引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大 多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车 撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使 头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂 时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神 经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。工人工 作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向 外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全 臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受 撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体 重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部 分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。
①：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸， 腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失， 拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完 全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著， 上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有 障碍，手指活动尚属正常。
上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并 C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。 如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与 菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔 处断伤或节前撕脱伤。
肌皮神经
自外侧束发出节稍上方的外侧， 穿深筋膜至皮下，改称前臂外侧皮神经， 分布于前臂外侧皮肤。
正中神经
正中神经
以两根分别起于内、外侧束，两根夹持腋动脉。向下成锐角汇合 成正中神经，沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝，穿旋前圆 肌于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。先发出正中神 经反支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧 固有神经至1~4指相对缘。
①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上 肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。
①上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡， 尺神经）中，有任何两组的联合损伤 （非同一平面的切割伤）
②手部三大神经（正中，桡，尺神经） 中，任何一根合并肩关节或肘关节功能 障碍（被动活动正常）
③手部三大神经（正中，桡，尺神经） 中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤 （非切割伤）。
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桡神经肌支支配肱三头肌、肱桡肌和所有前臂后群肌。 皮支除上述外，还分布于臂和前臂后面的皮肤。
肱骨干骨折易损伤桡神经。损伤后运动障碍主要表现 为前臂伸肌瘫痪，不能伸腕、伸指，抬前臂时呈“垂 腕征”；感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面的“虎口区” 皮肤最为明显。
发病机制 疾病病因 临床表现 疾病诊断 辅助检查 疾病治疗
闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、 产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间 将肢体固定在某一 位置时，开放性损伤 主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、 肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉 搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的 损害亦有报道。
疾病诊断
判断有无臂丛损伤 初定损伤部位 定位诊断
判断有无臂丛损伤
腋神经
发自臂丛后束，伴旋肱后动脉绕肱骨外科颈的 后方至三角肌深面。
肌支支配三角肌和小圆肌。 皮支由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂部上
1/3外侧面皮肤。 肱骨外科颈骨折，肩关节脱位或腋杖的压迫都
可致腋神经损伤，损伤后主要表现为三角肌瘫 痪，肩关节外展幅度变小或不能外展，三角肌 区皮肤感觉障碍，倘三角肌萎缩，肩部失去圆 隆外观，肩峰突出，形成“方肩”畸形。
2020/12/21
初定损伤部位
（锁骨上下） ①目的：便于手术切口及进路的选择。 ②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）
及背阔肌（C7神经根）功能。 当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻
力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂 丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提 示上干或C5，C6根性损伤。 当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力 内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛 损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。 当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收， 检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以 上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的 胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下 部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。
尺神经
发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出自腋窝，沿肱二头肌内侧 缘伴肱动脉下行，至臂中份穿内侧肌间隔至臂后面，再下行穿过 内上髁后面的尺神经沟，在此处，其位置表浅。尺神经在前臂尺 侧腕屈肌深面伴尺动脉下行，至桡腕关节上方发出尺神经手背支， 本干下行经豌豆骨桡侧分为浅支、深支入手掌。
尺神经在前臂发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在手 掌发出深支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。尺 神经的皮支在手掌分布于小鱼际、尺侧一个半指的皮肤；在手背 分布于手背尺侧1/2、尺侧一个半指及无名指近节的桡侧半和中指 近节尺侧半的皮肤。
④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手 指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍
单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损 伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并 尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。
⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间 肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节 伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍