新冠肺炎ECMO(干货分享)

等；
2.存在抗凝禁忌； 3.在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9， 平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天； 4.伴有严重多器官功能衰竭； 5.存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等， 无法建立ECMO血管通路等。
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（三） ECMO模式选择。
体
外
膜
氧 合
危重型新冠病毒肺炎患者仅需呼吸支持时选用 静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为 常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静
动压（>15cmH2O），建议加用肌松剂。
14
（二）有创机械通气的实施
有
创
机
6.有创机械通气撤离。
械
通
经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2持续大于
气
200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考
虑启动评估撤机程序。
15
（三）气道管理。
有
创
机
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有
械
条件的使用环路加热导丝保证湿化效果。
4.胸部影像学显示肺部病变明显进展。
5
（一）鼻导管或面罩吸氧。
PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均应立
氧
即给予氧疗。
疗
1.应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸
与 无
窘迫和（或）低氧血症是否缓解。 2.接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1-2小 时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症
符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者， 18 应尽早启动ECMO治疗。延误治疗时机，导致
（二） ECMO禁忌症。
体
ECMO没有绝对的禁忌证，根据既往经验和研
外
究结果，合并以下情况时，ECMO治疗效果不
膜
佳，可认定为相对禁忌证：
氧
合 1.合并无法恢复的原发疾病, 如严重大脑功能
障碍、中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期
气
气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患
者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。
值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可 能更大。
8
（一）气管插管的指征需要更加全面 的评估和把握。
有
创
存在以下情况时，应及时插管，实施有创机械
机
通气。
械
1.呼吸窘迫加重或吸气努力过强：实施HFNC
通
或NIV治疗时，低氧血症无法改善
创
机
4.俯卧位通气。
械
通
多数中重度ARDS患者采用俯卧位通气时氧合
气
明显改善。建议常规实施俯卧位通气（每日
16 小时以上）。部分患者可考虑同时采用俯
卧位通气及肺复张。
13
（二）有创机械通气的实施
有
创
机
5.镇静镇痛与肌松。
械
通
对于中重度ARDS患者，在充分镇痛镇静的基
气
础上，如果患者出现持续的人机不同步或高驱
人
印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中诊断为重
群
型和危重型的患者。
4
重型和危重型患者，需要进行密切的生命体
征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态及临床
临
常规器官功能评估。
床
预
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
警 1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；
2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；
3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎 症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；
2
新
冠
肺
新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺
炎
炎。重症（包括重型、危重型）患者以呼吸衰 竭为突出表现，同时可伴有心脏、肾脏、肠道
等多个器官损伤。呼吸支持治疗是呼吸衰竭的
主要治疗手段，体外膜肺氧合（ECMO）是重
症新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗手段，应及
时、规范、合理的应用。
3
适
用
符合国家卫生健康委和国家中医药管理局联合
导管相关性血流感染等并发症。
25
（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
5.血流动力学监测。
氧
合
经胸壁超声心动图检查容易实施, 推荐作为常
规应用。不推荐应用中心静脉导管和肺动脉漂
浮导管监测血流动力学。
26
（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
6.镇痛镇静管理。
氧
合
ECMO早期建议充分镇静、镇痛，必要时联合
肌松剂治疗。氧合改善、病情稳定后，应适当
28
（六）ECMO的撤离。
体
外
膜
2.ECMO撤离策略。
氧
合
VV-ECMO可通过直接关闭ECMO氧气气流的
方式进行，而无需对血流量进行调整。血流量
降至2L/min以下甚至更低，血栓发生风险较高，
应谨慎进行。对于各项指标符合要求的患者
（SaO2＞95%、PaCO2＜50mmHg），可考
虑撤离ECMO。
脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-
ECMO出现头臂部缺氧时可采用VAV-ECMO
模式。
20
（四） ECMO的建立。
体
外
膜
1.建立前准备。
氧
合
2.血管通路的选择。
3.置管操作。
21
（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
1.机械通气管理。
氧
合
实施ECMO后，严格实施肺保护性肺通气策略。
推荐初始设置：潮气量＜4～6ml/Kg理想体重，
气
（SPO2≤93%），或呼吸频数(RR≥35次/分)、
潮气量过大（>9～10ml/kg 理想体重）或吸气
努力过强等表现。
2.组织缺氧或乳酸进行性升高：实施HFNC或
NIV治疗时，组织缺氧加重的表现，如乳酸进
行性升高或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）进
行性下降等表现。
3.血流动力学不稳定或意识障碍：实施HFNC
创
无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或
通
无创通气（NIV）。
气
治
疗
6
（二）经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气 （NIV）。
氧
疗
与
无
PaO2/FiO2低于200 mmHg应给予经鼻高流量
创
氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。
通
1.接受HFNC或NIV的患者，无禁忌症的情况
气 治 疗
下，建议同时实施清醒俯卧位通气，俯卧位治 疗时间应当尽可能大于12小时。 2.部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险 高，需要密切观察患者的症状和体征。HFNC
压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以
减少呼吸机相关肺损伤的风险；
10
（二）有创机械通气的实施
有
创
2.呼气终末正压（PEEP）设置。
机
械
在设置PEEP时，需兼顾平台压和（或）驱动
通
压。按照FiO2-PEEP关联表（ARDSnet的低
气
PEEP设定方法）设定的PEEP时，往往平台
压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺
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（六）ECMO的撤离。
体
外
膜
3.ECMO管路拔除。
氧
合
拔管前不必立即停用肝素，而在24小时内逐
渐减停，以减少相关并发症的产生，而后继续
给予低分子肝素抗凝。
静脉穿刺部位局部压迫30分钟以上，动脉穿
刺部位局部压迫60分钟以上。撤除后24小时
内可超声评估患者血栓形成情况。
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降低镇静深度，尽快恢复患者自主呼吸。
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（六）ECMO的撤离。
体
外
膜
1.撤离评估。
氧
合
ECMO撤离评估及实施尚无统一标准，可参考
以下指标：原发病的控制及改善、肺顺应性、
CO2清除能力、氧合情况以及胸部影像学征
象等，当上述条件改善后可考虑撤除ECMO。
VA-ECMO辅助的患者，除肺恢复情况外还需
评估心功能恢复情况。
新冠肺炎ECMO(干货分享)
• 国家卫生健康委员会官方网站今天下午发布通知，为进一步加强新型冠状 病毒肺炎重症患者医疗救治工作，指导临床规范开展呼吸支持治疗和体外 膜肺氧合（ECMO）治疗，提高治愈率、降低病亡率，全国新型冠状病毒 肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，研究制定了 《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导 方案（试行）》。
平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，
PEEP 5～15cmH2O，呼吸频率4～10次/分，
FiO2＜50%。
对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重
力依赖区实变明显、或需积极气道分泌物引流
的患者，可联合俯卧位通气。
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（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
2.抗凝。
氧
合
普通肝素是ECMO期间最常用的抗凝药物。应
代心、肺功能，是常规治疗无效的危重型新型
冠状病毒肺炎患者的挽救性治疗手段。
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（一） ECMO启动时机。
体
在最优的机械通气条件下（FiO2≥0.8，潮气
外
量为6 ml/kg理想体重，PEEP≥5 cmH2O，且
膜
无禁忌症），保护性通气和俯卧位通气效果不氧ຫໍສະໝຸດ 佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施
合
ECMO：
或NIV治疗时，仍然存在或合并意识障碍、休
克时，立即开始有创机械通气治疗。
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（二）有创机械通气的实施
有
创
1.小潮气量通气。
机
械 通 气
建议初始潮气量6ml/kg 理想体重【理想体重 （男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理 想体重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)152.4] kg】。若平台压超过30cmH2O或驱动
毒肺炎患者ECMO救治中应当警惕多重耐药菌
（肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞
菌等）的感染，一旦感染将导致预后不良。感
染部位以下呼吸道感染、导管相关感染、血流
感染和泌尿系感染最为常见。
预防方面，尽量选用外周静脉间断推注药物和
输血。严格执行预防（VAP）的操作，必要时
早期气管切开。
早期给予肠内营养可减少肠道菌群异位及避免
据患者情况进行个体化抗凝；建议APTT维持
于40～55秒，和（或）ACT维持于180～220
秒，每2～4小时监测一次。需要多个指标动
态判断，常规监测血小板（PLT）、凝血酶原
时间（PT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚
体（D-Dimer）、纤维蛋白降解产物（FDP）
等指标。
有条件可监测血栓弹力图（TEG）及抗凝血
或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通
气治疗。若HFNC或NIV时FiO2持续≥70%，
应当加强动脉血气的定期监测，进一步明确患
者的氧合状态。
7
有
创 机
一般情况下，PaO2/FiO2小于150 mmHg，应 考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重
械
症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现
通
不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为
通
气 建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积
极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓
振荡、体位引流等。
在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展 被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复
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体
外
膜
体外膜肺氧合（ECMO）主要应用原理是应用
氧 合
泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至 体外，经膜式氧合器（人工肺）进行气体交换 之后再将充分氧合血回输体内，完全或部分替
1.PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3小时；
2.PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6小时； 3.动脉血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超过 6小时，且呼吸频率＞35次/分； 4.呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平 台压>30 cmH2O或驱动压 > 15cmH2O； 5.合并心源性休克或者心脏骤停。
酶III等指标综合判断。
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（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
3.出血。
氧
合
积极查找出血原因，根据出血部位及出血量采
取局部压迫、填塞、缝合结扎等措施，必要时
需外科积极处理。
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（五）ECMO过程管理。
体
外
膜
4.ECMO相关感染。
氧
合
院内感染将导致 ECMO 支持时间、机械通气
时间和ICU住院时间延长。危重型新型冠状病
应性法设定PEEP。
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（二）有创机械通气的实施
有
创
机
3.肺复张。
械
通
对于中重度ARDS患者，或有创机械通气FiO2
气
高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复
张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。
应注意部分新冠患者肺可复张性较差，应避免
过高的PEEP导致气压伤。
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（二）有创机械通气的实施
有