王平教授治疗失眠合并焦虑症验案三则

世界最新医学信息文摘 2021年第21卷第6期263
基金项目：湖北省医学领军人才培养工程专项经费资助(No.5406-0063)。

作者简介：通信作者＊：王平，湖北省武汉市洪山区黄家湖西路1号湖北中医药大学老年医学研究所。

·中医中药·
王平教授治疗失眠合并焦虑症验案三则
陈艳华1，张旖旎1，李非洲2，王平2*
(1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学老年医学研究所，湖北 武汉 430065)
摘要：当今社会经济高速发展，生活压力增大，失眠的发病率越来越高，失眠日久，易变生他病，焦虑共病性失眠患者多见。

王平教授长期从事中医药防治老年病及脑病的临床与科研工作，在失眠的治疗上颇有见地。

王平教授强调情志在失眠中的重要作用，在用药治疗疾病的同时，注重情志疏导，可以获得好的疗效。

笔者结合三则临床验案，阐析了王平教授治疗失眠合并焦虑症的辨证思路、治则治法及遣方用药。

关键词：王平；失眠；焦虑症；临床经验
中图分类号：R749.7+2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.06.112
本文引用格式：陈艳华,张旖旎,李非洲,等. 王平教授治疗失眠合并焦虑症验案三则[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(06):263-264,266.
Professor Wang Ping’s Experience in treating Insomnia with Anxiety Disorder
CHEN Yan-hua1, ZHANG Yi-ni 1, LI Fei-zhou2, WANG Ping2*
(1. Clinical college of TCM, Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan Hubei 430061; 2. Institute of Gerontology,
Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan Hubei 430065)
ABSTRACT: With the rapid development of social economy and the increasing pressure of life, the incidence rate of insomnia is increasing. Insomnia for a long time, prone to other diseases, anxiety comorbid insomnia patients more common. Professor Wang Ping has long been engaged in clinical and scientific research on the prevention and treatment of senile diseases and encephalopathy in traditional Chinese medicine. Therefore, he has great insight into the treatment of insomnia. Professor Wang Ping emphasize the important role of emotion in insomnia. At the same time of medication, we need emphasize the importance of emotional counseling. Good therapeutic effect may be obtained. Combined with three clinical cases, the author expound Professor Wang Ping’s dialectical thinking, principle and method of treatment, as well as prescription and medication.
KEY WORDS: WANG Ping; insomnia; anxiety disorder; clinical experience
0　引言
失眠，中医称为“不寐”。

不寐是一类以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，临床上表现为睡眠的时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不能寐，常影响人们白天的生活[1]。

焦虑症是西医的诊断，根据其临床症状，在中医上可以归于“心悸”、“郁证”等范畴，表现为心悸胆怯、善惊易恐、精神恍惚、情绪不宁、坐卧不安、失眠多梦、胸胁胀满、注意力不集中、食欲不振、腹胀便溏等。

失眠和焦虑既可独立发生，也可相伴存在，两者关系错综复杂，包括失眠引发的焦虑，焦虑促发的失眠和失眠与焦虑共病，因果难分[2]。

研究表明，70%-80%精神障碍患者均报告有失眠症状，而50%的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍[3]。

流行病学研究结果显示，40%~92%的失眠症状由精神疾病引发[2]。

失眠会增加发生焦虑症的风险，焦虑亦会增加新发失眠的风险，失眠的严重程度与焦虑严重程度有关，故在治疗时应重视同治[4]。

王平教授是湖北中医药大学教授，博士研究生导师，岐黄学者，湖北省首批医学领军人才，全国名老中医学术经验优秀继承人及指导老师。

王平教授认为饮食不节、情志失调、劳逸过度、病后体虚、环境变化等均可引起失眠，其中以情志失调、环境变化、病后体虚常见。

《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏”。

七情伤人直伤五脏，五脏失和则寐不安[5]。

在失眠的治疗中，情志的调节占有重要地位。

1　病机浅析
1.1　心神失养
为直接病机人的睡眠由心神控制，营卫阴阳的正常循行是心神调节睡眠的基础。

《灵枢·口问》云：“卫气昼行于阳，夜半行于阴，阴者主卧，夜者主卧。

”“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。

”《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。

留于阳则阳气满，阳气满则阳盛不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”。

正常人气血旺盛，营卫调和，则昼精夜暝。

病理状态下，阴阳失去平衡，导致疾病的产生，一则阴虚不能受纳阳气，二则阳气过于亢奋，不能入于阴分。

心阴血不足，心神失养而导致失眠。

王平教授认为，临床上失眠病人以虚证居多。

1.2　元气不足
为根本肾气又称为元气，肾精化肾气，肾气又分为肾阴和肾阳，肾中阴阳为一身阴阳之根本，因此是脏腑之气中最重要者。

肾精以秉承父母的先天之精为基础，后天脾胃所化生之精为补充。

病理状态下，各脏腑的气血阴阳不足，必然会累及到肾脏。

元气亏虚则百病生[6]，王平教授临床上紧紧抓住这个基本点，在治疗疾病的过程中不忘固护元气。

1.3　情志不舒
贯穿始终《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。

《三因极一病证方论·七气叙论》中说：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；思伤脾，其气结；悲伤心，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱”。

情志活动是对外界刺激的应答，各种情绪变化与气的运动变化密切相关，情志异常会导致气的升降出入聚散失常，进而产生各种疾病。

肝主疏泄，能疏通、畅达全身气机。

若肝气调畅，则心情开朗、心境平和、情志活动适度，若肝气郁结或亢逆，疏泄失常，则易导致情志活动异常。

《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。

一方曰何？逍遥散是也”。

临床上因为情志导致失眠的患者，王平教授常进行睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、放松疗法，配合疏肝解郁方药，促进失眠的好转。

2　验案举隅
2.1　案1
患者某，男，64岁。

2020年8月30日因“睡眠不佳9年余”首诊。

现病史：患者自诉2011年无明显诱因出现睡眠不佳，后背燥热，心跳快，胸口憋闷感，头昏，血压升高，诊断为焦虑症，住院治疗后症状缓解，服药治疗。

今年2月份因家中琐事焦虑加重，睡眠不佳，入睡困难，睡眠质量差，急躁易怒，服用枸橼酸坦度螺酮、草酸艾司西酞普兰、米氮平治疗。

饮食一般，口干口苦，小便正常，大便稀溏。

既往史：胆囊切除术，前列腺手术史。

查体：Bp 110/80mmHg。

舌脉：舌红苔黄；脉浮弦稍数。

西医诊断：1.焦虑症2.失眠。

中医诊断：不寐(肝郁脾虚，肝火扰心证)。

治则：疏肝健脾，宁心安神。

处方：制香附10g，川芎10g，苍术10g，栀子10g，焦山楂10g，神曲10g，黄连10g，法夏10g，竹茹10g，厚朴10g，柴胡10g，枳壳10g，干姜10g，丹参15g，草果仁15g，白豆蔻15g，夏枯草10g，淡豆豉15g。

7剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

2020年9月6日，二诊。

患者诉服上方后睡眠改善，心跳平缓，左侧少腹部下午2点感不适，不可描述其性质，下午4点减轻。

大便时可成形。

舌脉：舌红苔微黄；脉弦缓。

处方：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，赤芍10g，丹参15g，黄芪30g，川芎10g，郁金10g，五味子15g，苍术10g，川楝子10g，怀牛膝15g，栀子10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，枣仁30g，合欢皮10g，广木香10g，沙参15g炙甘草6g。

14剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

2020年9月20日，三诊。

患者诉现睡眠可，情绪较前放松，仍觉左侧胁肋下有搏动感，饮食、二便可。

舌脉：舌稍红苔黄稍腻，脉浮弦。

处方：仍宗前方，去丹参、赤芍、黄芪、五味子、广木香、合欢皮、川楝子，加知母10g，茯神10g，夜交藤30g，太子参15g。

14剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

按：《辩证录·不寐门》云：“夫忧愁之人，未有不气郁者也。

气郁既久，则肝气不舒”。

患者肝郁日久，脾失健运，郁而化火，肝火扰心，心神不安。

故方可用柴胡疏肝散、栀子豉汤、酸枣仁汤化裁。

首诊时方用香附、柴胡疏肝解郁，枳壳、川芎行气宽中，夏枯草清肝泻火，黄连、栀子、淡豆豉、竹茹、丹参清心除烦，干姜温通经脉，法夏、厚朴、苍术、草果仁、白豆蔻、焦楂曲燥湿健脾，助脾胃之运化。

二诊时患者睡眠改善，大便时可成形，焦虑症状减轻，调整用药，二诊时侧重于疏肝、行气、安神，减少健脾胃药物。

方用柴胡、郁金疏肝解郁，川芎、枳壳、木香、川楝子行气止痛，白芍、赤芍同用，入肝经，养血活血，体现肝脏“体阴用阳”之性，苍术燥湿健脾，黄芪补气健脾，沙参养阴益胃，栀子、丹参泻火除烦，加用酸枣仁、合欢皮、煅龙牡四药合用加强安神之功，久病及肾，加用怀牛膝、五味子补益肝肾，炙甘草调和诸药，兼有补脾和胃之效。

三诊时症状明显改善，故仍守前方，稍作化裁。

去丹参、赤芍、五味子、木香、川楝子，改黄芪为太子参，改合欢皮为茯神、夜交藤以养血宁心安神，加知母滋肾阴，肾阴滋养心阴，心血充足则心神得养。

2.2　案2
患者某，男，28岁。

2020年8月11日因“睡眠不佳半年余，伴头痛加重2月”首诊。

现病史：因工作原因需长期于凌晨12：00-04：00工作，工作压力大，2019年12月出现睡眠不佳，表现为入睡困难，多梦易醒，可复睡，连续失眠则头痛，头部紧束感，甚则心慌心悸，焦虑，脾气急，易怒，未予以特殊处理。

2月前头痛加重，睡眠同前，腿部肌肉麻木刺痛感，偶有左足趾疼痛，饮食、二便可。

既往史：高尿酸血症，高脂血症。

舌脉：舌质红苔薄白，舌尖红；脉细弦。

西医诊断：1.失眠2.高尿酸血症3.高脂血症。

中医诊断：不寐(心肝火旺证)。

治法：清肝泻火，养心安神。

处方：酸枣仁30g，川芎10g，知母10g，茯神10g，夜交藤20g，栀子10g，淡豆豉20g，合欢皮15g，怀牛膝15g，车前子15g，丹参15g，夏枯草10g，百合15g，炙甘草6，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。

7剂颗粒剂，水冲服，日一剂，分三次服。

2020年8月28日，二诊。

患者诉服上方后睡眠较前改善，入睡较快，偶有易醒，醒后可复睡。

未诉头痛，有足趾疼痛，饮食、二便可。

辅检：2020.8.23查尿酸516mmol/L。

舌脉：舌边尖红苔根部稍腻；脉浮稍弦。

处方：仍宗前方加熟附片10g，续断15g，威灵仙15g，金钱草15g，猪苓10g，改车前子15g，苍术10g，黄柏10g，去淡豆豉、茯神。

7剂颗粒剂；水冲服，日一剂，分三次服。

按：方用酸枣仁汤、栀子豉汤化裁。

方中重用酸枣仁、夜交藤、茯神养血宁心安神，煅龙牡重镇安神，合欢皮解郁安神，百合清心安神，七药同用，其安神之力强，栀子、淡豆豉、丹参清心泻火除烦，川芎可行气活血，《本草汇言》记载川芎善“中开郁结”，夏枯草清肝火，知母清心火、滋肾阴，怀牛膝补肝肾、强筋骨，车前子清热利尿通淋，炙甘草调和诸药、缓急止痛。

二诊时患者头痛未发，睡眠改善，有脚趾疼痛，尿酸高，考虑湿邪为患，在治疗睡眠的同时兼顾关节疼痛，故仍守上方，稍作化裁。

去淡豆豉、茯神，加用熟附片散寒除湿止痛，《本草汇言》记载附片为“通关节之猛药也”，续断以强筋骨、补肝肾，威灵仙以祛风湿、通经络止痛，加大车前子用量、加用金钱草、猪苓以利水通淋，金钱草亦可解毒消肿，黄柏清热燥湿、泻火解毒，苍术健脾燥湿、助脾胃运化水湿。

2.3　案3
患者某，女，60岁。

2018年8月21日因“睡眠差20余年”首诊。

现病史：20余年前即出现睡眠不佳，表现为入睡难，易醒，梦多，醒后难以复睡，需服用艾司唑仑(1#，po，qd)维持睡眠，惊恐不能独自乘车、乘电梯、独处，常臆想，担心被人害，大便干，胃脘灼热感，畏寒，口干，口苦，有反酸，饮食一般，小便正常。

既往史：23年前因房屋装修，发生呼吸困难，经抢救好转，有恐惧症、焦虑症，黛力新1片，3天/次。

高脂血症病史。

舌脉：舌红，苔白略厚，边齿印，脉细弦。

诊断：1.失眠症；2.焦虑症。

中医诊断：不寐(心胆气虚证)。

治法：益气镇惊，安神定志。

处方：生晒参10g，丹参10g，生熟黄15g，熟地黄15g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪20g，当归10g，乌贼骨15g，火麻仁20g，炙甘草6g，白芍10g，枣仁20g，川芎10g，天麻10g，夏枯草10g，栀子10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，合欢皮10g，玄参15g。

14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

2018年9月4日，二诊。

患者诉服上方前7天睡眠明显好转，可停服艾司唑仑，但近一周睡眠有所反复，需隔日服艾司唑仑，仍有恐惧感，不能独自外出，便秘好转，胃脘灼热减轻，胃脘嘈杂感明显、轻度隐痛，轻度口苦，反酸，胃胀明显，乏力，精神欠佳，头沉重感。

舌脉：舌红，苔白厚腻；脉细稍弦。

处方：仍宗前方去栀子、玄参、火麻仁，改丹参15g，加竹茹10g，灯心草2g，仙灵脾15g，桂枝10g，干姜5g，细辛2g。

14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

2018年10月9日，三诊。

患者诉睡眠明显改善，现服用艾司唑仑，1片，3-4天/次，便秘好转，现有胃脘部胀满，打嗝后稍舒，反酸、口苦较前好转。

天气变化时有心慌、胸闷。

舌脉：舌淡暗，苔薄，边少许齿痕，脉细稍弦。

处方：太子参15g，白术15g，茯苓15g，法半夏10g，厚朴10g，生晒参10g，桂枝10g，煅瓦楞15g，合欢皮15g，竹茹10g，灵芝10g，仙灵脾15g，续断10g，黄芪20g，地骨皮15g，枳壳10g，石斛15g，陈皮10g，胆星5g，焦山楂10g，神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草6 g。

14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

按：《素问·举痛论》说“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。

”《灵枢·本身》记载到惊恐不解则伤肾精，精
(下转第266页)
谢、扩张血管等作用，可以起到一定程度的抗肿瘤作用[7]。

另一项研究表明方中红花、桃仁、生地黄、当归、赤芍、穿牛膝等活血药具有增加毛细血管网的通透性的功效；柴胡、川芎、桔梗、枳壳可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流量，改善脑部供血，营养脑神经，对人体的器官机能都可以起到良好的调节作用，从而改善肺癌患者的失眠症状[8]。

4　临床医案举例
4.1　患者杨某某，38岁，女，2019年6月28日于李世杰教授门诊就诊，主诉“肺癌术后1年余，胸闷气紧伴失眠2+月”。

患者1年余前因体检发现肺部结节，遂于四川省华西医院行手术治疗，术后病理提示“肺恶性肿瘤 倾向腺癌”免疫组化：Ki(+，约50%)、P63(-)、P40(-)、TTF-1(-)、CK7(+++)、NapinA(-)、PSA(-)、Villin(+++)、CD56(-)、Syn(-)。

临床诊断为“肺恶性肿瘤 腺癌 T2N0M0，IB期”，患者术后每三个月于四川大学华西医院复查胸部CT，均未见明显复发转移征象，2+月前患者因私人原因出现胸闷气紧，情绪焦虑，夜间难以入睡，入睡后多梦易醒等症状。

患者考虑自己肺部恶性肿瘤病史，担心病情变化，遂至四川大学华西医院复查，头颅平扫+胸腹部增强CT均未见任何复发转移征象，肿瘤标志物、血常规、血生化等指标均未见任何异常。

患者遂每晚口服艾司唑仑1mg qn，但停药后症状仍未见明显改善。

故于李师门诊就诊，症见：神清，精神一般，胸闷气紧，咳嗽无痰，气短，情绪焦虑，纳一般，眠差，二便可。

舌质紫暗，舌苔薄黄，脉弦细。

李师诊断为“1.肺癌病-气滞血淤证2.不寐”。

予血府逐瘀汤加减，具体处方如下：桃仁15g、红花15g、当归15g、生地黄15g、枳壳10g、甘草3g、赤芍15g、竹叶柴胡15g、川芎15g、桔梗15g、川牛膝20g、黄芪30g、制远志15g、炒酸枣仁20g、茯苓15g、生晒参10g 共30剂，一日三次，日一剂，水煎服。

患者服用1月后，至李师门诊复诊，自诉胸闷气紧间作，情绪尚可，睡眠得以改善。

而今该患者已定期于我科门诊治疗1+年，病情稳定，肿瘤未见明显复发转移征象，无明显胸闷气紧，无咳嗽咯痰，睡眠可，情绪佳。

4.2　患者李某，78岁，男，2019年12月20日于我科门诊就诊，主诉“咳嗽胸痛伴失眠5月余，发现肺部占位4月余”。

患者5+月前无明显诱因出现咳嗽胸痛，夜间加重，难以入眠等症状，遂于当地医院行CT检查，发现右肺上叶一不规则软组织肿块影，大小约3.5×4.2cm，边界不清，纵膈多发淋巴结显示，肋骨骨质破坏，考虑“肺恶性肿瘤伴骨转移？”。

行痰脱落细胞培养检查(-)，当地医院考虑该患者年事已高，遂未予其行纤维支气管镜检查，建议其于四川省中医院肿瘤科门诊中药治疗，患者遂于2019年12月20日至李世杰教授门诊就诊，症见：神清，精神差，咳嗽，胸痛，痛如针刺有定处，夜间加重，失眠多梦，急躁易怒，纳差，眠差，二便可。

舌质暗红，苔有瘀斑瘀点，脉弦紧。

李师诊断为“中医：1.肺积-气滞血淤证2.不寐；西医：1.肺占位？恶性肿瘤可能性大2.癌因性失眠”。

故予血府逐瘀汤加减，具体处方如下：桃仁20g、红花20g、当归20g、生地黄10g、枳壳10g、炙甘草5g、赤芍15g、川芎15g、竹叶柴胡15g、桔梗15g、川牛膝20g、黄芪30g、制远志15g、茯苓15g、知母10g，共10剂，一日三次，日一剂，水煎服。

10日后该患者于我科门诊复诊，自诉目前夜间咳嗽胸痛症状稍有缓解，夜寐得安，但白天胸闷气短症状明显，李师遂在原方基础上去掉制远志，调整黄芪量为60g，并加入生晒参10g，共30剂，一日三次，日一剂，水煎服。

一个月后，患者上诉症状明显改善。

现仍规律于李世杰教授门诊就诊。

5　总结
通过以上中医西医理论支持和李世杰教授临床医案举例，不难得知，肺癌相关性失眠病机多为气滞血瘀，治法应行气与活血并用，李教授从事中西医结合临床肿瘤专业三十年余，在治疗恶性肿瘤并发症尤其是原发性肺癌相关性疾病方面积累了相当多的临床经验。

李世杰教授通过理论与临床相结合，运用血府逐瘀汤加减治疗肺癌相关性失眠，通过辨证论治治疗中医肿瘤相关性疾病，在临床上疗效甚佳。

而今跟随李教授学习已有两年余，在教授教导下，笔者在针对肺癌相关性失眠的治疗上收获颇丰、获益匪浅。

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(上接第264页)
伤则骨痠痿厥。

患者因暴受惊吓，导致心虚胆怯，心神失养。

心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升降，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生。

方用生晒参大补元气、安神益智，黄芪增强补气之功，生熟地同用滋补肾精，法夏、陈皮健脾燥湿化痰，酸枣仁养心安神，合欢皮解郁安神，煅龙牡重镇安神，丹参、栀子、玄参泻火除烦安神，白芍养肝血，当归补血活血，川芎活血行气，三药同用补而不滞，夏枯草清肝泻火，天麻通络、平抑肝阳，乌贼骨制酸止痛，火麻仁润肠通便，炙甘草调和诸药。

二诊时患者睡眠改善，艾司唑仑减量，便秘好转，故仍守上方，加以化裁。

去栀子、玄参、火麻仁，增加丹参用量，加用竹茹清热化痰除烦，灯心草清心火，加仙灵脾补肾阳，与生熟地同用，同补肾中阴阳，干姜、桂枝温通经脉，细辛祛风止痛。

三诊时患者睡眠稳定，以脾胃问题为主要矛盾，因患者病程长，故调整诊处方以补气健脾为主，故兼以安神、补益肝肾。

3　小结
失眠特别是慢性失眠更容易发生其它疾病。

在临床上，王平教授认为需要辨别疾病的先后顺序，有无因果关系，孰因孰果，在疾病的不同阶段，审因辨证，因证立法施治。

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