泄泻2018- 中西医结合内科

暴泻
迁延日久
久泻(由实转虚)
久泻
复受湿、食所伤 急性发作(虚中夹实)
辨病思路
急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、 肠结核，糖尿病胃肠神经病变 ，甲亢 ， 溃疡性结肠炎 ，食物中毒，药物影响 ， 慢性溃疡性空、回肠炎等肠道疾病，以腹 泻为主要表现者，均可参考本篇辩治。
诊断要点

1. 以大便粪质清稀为诊断的主要依据，或完 谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每 日三、五次以至十数次以上。 2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。 3. 起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误 食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者， 常由外邪、饮食、情志等因素诱发。 4.大便镜检，钡剂灌肠X线检查，肠道内窥镜 检查，有助于诊断与鉴别。
治疗原则
以健脾利湿为主要原则
芳香化湿（寒湿） 实——祛湿 清热燥湿（湿热） 淡渗利湿 兼表证——佐以解表 兼伤食——佐以消导
治疗原则

虚——健脾为主 中气下陷——升提 久泻不止——固涩 瘀阻伤络——活血化瘀（疏利） 久泻暂缓——甘缓，酸收
治疗原则

运脾化湿
寒湿—温化 暴泻— 化湿为主 — 湿热—清化 ＋健运脾胃 参以淡渗 暑湿—清暑 久泻— 健运脾气 — 肝郁—抑肝扶脾 佐以化湿 肾虚—补火暖土

代表方
葛根芩连汤
黄芩、黄连、苦参 、葛根
车前草、茯苓
清热燥湿 清热利湿
增强利湿之效
分证诊治

实证2、肠道湿热
加减： 1.兼暑湿＋荷叶、香薷、佩兰、藿香、六一散； 2.兼食滞＋三仙消食化滞； 3.湿重热轻＋薏米、车前子，或与平胃散合用。 验方（中国中医研究院耿鉴庭）二香葛根汤： 广藿香10 葛根10 陈皮10 大腹皮10广木香6 六一散10 茯苓10 厚朴4 焦山楂10 炒神曲12 荷叶１角 生姜3片通草5 扁豆叶14片
饮食失调 劳倦内伤 久病缠绵
脾胃虚弱→运化无权→水谷不化 泄泻
5、肾阳虚衰（病后体虚）
久病之后 肾阳亏虚→脾失温煦→水谷不化 年老体衰 →泄泻 肾阳虚弱，命门火衰，不能温煦脾土，水谷 不化，每阴气盛极之时，则发泄泻（五更泻）。
病变主脏—脾；湿邪困脾或脾虚失运 病理因素—湿 外感-湿邪入侵，损伤脾胃，运化失常； 内伤-脾虚失运，水谷不化，湿浊内生。 病机关键—脾病湿盛 脾病和湿盛可互为因果 急性暴泻-多以湿盛为主，因湿盛而致脾病； 慢性久泻-多以脾虚为主散加减
人参、白术、茯苓、 甘草、山药、莲子肉
砂仁、陈皮、桔梗、 扁豆、薏苡仁
健脾益气
化湿止泻
分证诊治

虚证7、肾阳亏虚
主症：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣 而泻，完谷不化，泻后则安。 兼次症：形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝痠软。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细。 治法：温补肾脾，固涩止泻。 方药：四神丸。

历史沿革
张仲景在《金匮要略》中将泄泻与痢疾统称 为下利 。 汉唐时代将此病包括在“下利”之中，至宋 代以后才统称为泄泻。 《景岳全书· 泄泻》“凡泄泻之病，多由水谷 不分，故以利水为上策。”提出分利之法治 疗泄泻的原则。 李中梓在《医宗必读· 泄泻》提出了著名的治 泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法。
脾运乏权，小肠受盛和大肠传导功能失 常，清浊相挟而下。 《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由 于脾胃。” 久泄除脾虚外，还涉及肝肾。 肝气不舒，土虚木乘，脾不健运，肝脾 不调——痛泻阵作。
病理性质有虚实之分,可兼夹、转化
暴泻 实 久泻 虚 外邪阻滞肠胃,困遏脾气 宿食壅滞中焦,脾不能运 脾虚生湿,健运无权 木横乘土 他脏之病及脾 火不暖土 水谷不化 , 清浊 不分 水谷不能腐熟
代表方
保和丸加减
神曲、山楂、莱菔子、连翘
茯苓、半夏、陈皮
酒食 肉食
面食
食热
消食化积
宽中除满
分证诊治虚证5、肝气郁滞（肝气乘脾）



主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓， 每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。 兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少， 矢气频作。 舌脉：苔薄白或薄腻，脉细弦。 治法：抑肝扶脾。 方剂：痛泻要方。 加减：泄泻不止加乌梅、诃子，酸收止泻。 若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。

病例分析

素体脾胃虚弱，湿浊内生，下注大肠，则大便泄 泻；气机不畅则腹痛，里急后重；黎明之时，在 天为春，其应在肝，少阳之气开始萌动，引动体 内湿浊阴邪借机而走，故见晨起泄泻；脾虚生化 乏源，则见纳呆食少，消瘦。舌红苔薄白示微有 热象，乃湿郁气滞日久化热所致；脉沉弦弱，示 体内气虚气滞之征。故治以健脾疏肝，行气渗湿 ，调理寒热。二诊腹泻腹痛明显减轻，酌加五味 子。五味子酸咸甘温，具有滋肾敛气固精之功， 宜于邪气渐去，气虚不固者。三诊，大便基本成 形，恐苦寒九用伤脾。
代表方：

痛泻要方加减
白术
白芍
陈皮
防风
健脾补虚 养血柔肝
理气醒脾
升清止泻
抑肝扶脾
分证诊治虚证6、脾气亏虚（脾胃虚弱）
主症：大便时溏时泻，反复发作，稍进油腻、 生冷则大便次数增多，完谷不化。 兼次症:饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华, 肢倦乏力。 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 治法：健脾益胃。 方药：参苓白术散。 加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，宜用附子理 中丸加吴茱萸、肉桂。若久泻不止，中气下 陷，可用补中益气汤。若泄泻日久，脾虚夹 湿，改用升阳益胃汤加减。
脾运失健→水谷为湿 泄泻
《景岳全书泄泻》：“若饮食失节，起居不 时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞， 精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作 矣。”
3、情志失调 郁怒伤肝→肝郁乘脾→运化失常 忧思气结→脾运蹇滞→水谷不化 脾虚湿盛 →土虚木贼→肝脾失调 情志不畅
→泄泻
4、脾胃虚弱（禀赋不足）
病例分析

张**，男，33岁。腹泻伴腹痛1月余，经用卡 那霉素等西药治疗，也服用过理中汤、保和 丸等中药，未见减轻。刻下：腹部胀满疼痛 ，痛则欲泻，泻则痛减，每日泄下7-8次，大 便中带有粘液，有时反酸，恶心。舌淡红， 苔薄腻，脉弦见于右关。
病例分析
此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，治以平抑肝 木，培脾扶土，选用痛泻要方。吴昆《医方 考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实 ，脾责之虚。肝郁脾虚，故令痛泻”。 陈皮两半10g白芍二两30g白术三两12g防风 一两10g 三剂痛泻减其大半，续三剂而愈。

病例分析
二诊：服药20剂，腹泻明显减轻，大便已成 形，日2次，体重有所增加，偶有腹痛，伴肠 鸣，纳可，眠安，小便可。舌质红，舌苔薄 白，脉沉弦。继续加强益气固肠之力。上方 加五味子。 三诊：服药6剂后大便基本成形，每日2次， 偶有腹部不适，食欲佳，眠安。舌质红，舌 苔薄白，脉沉弱。上方去黄连，减茯苓用量 ，加大五味子用量。
代表方：

四神丸加减
补骨脂、肉豆蔻、吴 茱萸、 附子、炮姜
五味子、赤石脂、禹余粮
温肾健脾
固涩止泻
分证诊治

虚证7、肾阳亏虚
加减：可配合理中汤增强温中健脾作用； 加入米壳、诃子、黄芪、白术效佳； 若滑脱不禁者，合桃花汤以固涩止泻。有瘀 血者，可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等， 以养血和血。 反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治 当寒温并用，温脾止泻—乌梅丸。

1、感受外邪 湿 泄 ＋ →困遏脾阳→脾失运化→水谷杂下→ 寒、热、暑 泻
起居不当,汗出入水 天时异常,雨湿过多 夏秋季节,暑湿当令 外伤风邪夹湿 寒湿内侵,困遏脾运,清浊不分 湿热伤中,脾胃受病,邪热下迫大肠 乱于肠胃
病因病机
2、饮食不节 饱食过量→宿食停滞 过食肥甘→湿热内蕴 恣啖生冷→寒食交阻 误食不洁→伤及肠胃

病例分析

王**，男，55岁。腹泻伴消瘦1年余，诊为结 肠炎经用西药治疗无效。素有胃疾。刻下： 腹泻4-5次，腹痛则泻，泻则痛减，晨起便急 ，便后里急后重，体重减轻近10Kg。纳呆食 少，眠安，小便可。舌红，苔薄白，脉沉弦 弱。诊断：脾虚久泻证。治以健脾疏肝，行 气渗湿，调理寒热。
病例分析
处方： 炒白术9g 黄芪25g 人参 10g 茯苓9g 炒白芍9g 柴胡6g 广木香6g 炒山药9g 炒黄连6g 炮姜6g 砂仁6g 甘草3g 水煎服，3剂，每日1剂。 嘱其忌寒凉，忌饮酒。
分证诊治

实证3、暑湿泄泻
主症：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如 水，暴急量多，粪色黄褐。 兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆， 自汗面垢，口渴尿赤。 舌脉：舌质红，苔黄厚而腻，脉濡数；


治法:清暑化湿。
方药:黄连香薷饮（新加香薷饮合六一散） （《类证活人书》黄连、香薷、厚朴）
分证诊治

实证3、暑湿泄泻
加减： （１）暑湿伤气，膀胱气化不利，小溲短赤— 六一散； （２）湿阻中焦，胸脘痞闷，泛恶欲吐—加藿 香、佩兰化浊、理气和中； （３）津液受损，口渴引饮者—加白茅根、芦 根、天花粉清热生津。
分证诊治

实证4、食滞肠胃
主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如 败卵，夹有不消化食物。 兼次症：脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。 舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑大（小儿多见） 治法：消食导滞。 方药：保和丸。 若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因 势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、 枳实、槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清 利湿热。
泄 泻
京东中美医院中医内科教研室 赵希兵
概 述
定义：泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏， 甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运 化功能失职，湿邪内盛所致。 1.病有轻重 泄——大便溏薄而势缓——轻； 泻——大便清稀如水而直下——重。 2.好发季节 四季均可发生，但以夏秋两季为多见
历史沿革
本病首载于《内经》，有“鹜溏”、“飧 泄”、“注泄”等病名。 《素问· 举痛论》曰：“寒气客于小肠，小 肠不得成聚，故后泄腹痛矣。” 《素问· 至真要大论》曰：“暴注下迫，皆 属于热。”《素问· 阴阳应象大论》：“湿 盛则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”， 《难经· 第五十七难》谓：“泄凡有五，其 名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有 小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提 出了五泄的病名。
分证诊治实证1.寒湿困脾（寒湿泄泻）
主症：泻下清稀，甚则如水样，有时如鹜。 兼次症：腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼恶寒发 热、头痛鼻塞、肢体酸痛。 舌脉：苔薄白或白腻。脉象濡缓。 治法:散寒化湿 方药:藿香正气散。

代表方
藿香正气散加减
藿香、紫苏、白芷 桔梗
苍术、茯苓、半夏 陈皮、木香、厚朴、 大腹皮
解表散寒
化湿除满、健脾宽中
散寒化湿
加减 表邪较重，周身困重而骨节痠楚者，加荆芥、 防风。感受暑湿，或饮食不慎—纯阳正气丸。 湿邪偏重者重者用胃苓汤(平胃散＋五苓散 分利法，使邪从小便而出）。

分证诊治实证2.肠道湿热（湿热泄泻）
主症：腹痛即泻，泻下急迫，热如水注，或 泻下不爽，粪色黄褐，气味臭秽 兼次症：肛门灼 热，烦热口渴，小便短赤。 舌脉：舌质红，苔黄腻。脉濡数或滑数。 治法：清热利湿。 方剂：葛根芩连汤。 此型临床比较常见，夏季暑湿若病情较轻 者，可用六一散煎汤送服红灵丹；若湿重于 热，可用平胃散燥湿宽中。
1、辨暴泻、久泻 暴泻—起病较急，病程较短，泄次频多 久泻—起病较缓，病程较长，泄泻间发 2、辨虚实 实—急性暴泻，腹痛，急迫拒按，泻后痛减 虚—慢性久泻，病久反复，腹痛不甚，喜温 按，神疲肢冷 3、辨寒热 寒—便稀,完谷不化 热—便黄褐臭,泻下急迫,肛门灼热
辨证诊治
辨证诊治
4、辨证候特征 寒湿—泻多鹜溏 外感—挟表证 湿热—泻多如酱黄色 暑湿—夏暑发病 食滞—粪臭如败卵，泻后痛减 肝郁—泻作与情志相关 脾虚—饮食不慎，尤其进油腻之物则发 肾虚—黎明前痛泻
鉴别诊断

1、痢 疾 不同点
共同点 大便性状 腹痛
痢 疾 泄 泻
病位:肠间 症状:便次增 稀溏,甚或 伴肠鸣腹胀, 多,粪质稀薄 便后痛减 水样
粘液赤白 伴里急后重, 痛便后不减
鉴别诊断

2、霍乱 霍乱 起病形式 较急 急骤 无,或轻微 呕吐 剧吐 大便性状 稀溏或黄色水样 黄色水样,或米泔 水样 腹痛 不剧 剧烈如绞 伤津脱液 轻 重 病情 较轻 凶险 泄泻(暴泻)
谢 谢