急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书

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急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书
谈话时间：谈话地点：谈话医师：
受托人姓名：与患者关系：
谈话记录：
1、患者姓名性别年龄科别床号住院号
2、术前诊断：
3、拟施治疗：
4、治疗中及治疗后可能出现的主要并发症和意外情况：
（1）静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的有效方法。

阿替普酶，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中相对有效的治疗药物。

但静脉溶栓治疗仍存在溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

（2）血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡；
（3）溶栓后临床症状不能改善，甚至加重；
（4）溶栓后血管再闭塞；
（5）可能引起过敏反应；
（6）其它不可预知的情况。

5、患方意见：（请患方填写是否同意）
经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。

因病情需要，我同意实施该治疗并承担相应风险。

患者本人（或受托人）签名：
时间：
经治医师签名：时间：。