心力衰竭防治

写在课前的话本课件介绍了心力衰竭的概念、流行病学、临床症状，重点从一般治疗及护理、饮食治疗、药物治疗及护理和生活指导等方面介绍了心力衰竭的现代防治理念，内容新颖。

学员通过本课件的学习，可以很好地掌握心力衰竭的防治。

如何鉴别心力衰竭的危险因素和诱发因素？一、心力衰竭介绍（一）心力衰竭的概念心力衰竭是由于心脏器质性或功能性病变损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征（ 2005ACC/AHA）。

急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009) 。

（二）心力衰竭的流行病学1．患病率（1）慢性心衰 65 岁以上患病率： 6.4% ，每 10 年增加 1 倍。

（2）美国每年新增约为 55 万患者，我国约有 1000 万患者。

（3）女性高于男性。

世界卫生组织认为心力衰竭是 21 世纪最危险的心血管疾病。

2．死亡率（1）严重心衰患者 1 年死亡率 40～50% 。

（2）轻到中度患者死亡率 15～25% 。

（3） 5 年生存率与肿瘤总的生存率相同。

3．心力衰竭的严峻形势心力衰竭已经成为严重的全球问题。

尽管对心衰的认识和治疗有了很大的进步，但过去 10 年中死亡率增加了 6 倍。

其最大危害是不可逆的。

早期发现对于治疗、延缓心衰的过程，保护心脏功能起着非常重要的作用。

（三）心力衰竭的危险因素与诱发因素1．心力衰竭的危险因素（1）高血压：使心衰的危险增加 3 倍， 75% 的心衰患者曾患高血压，我国则达到了 88% 。

（2）冠心病：约有 65% 的患者出现 HF ，其中有 35% 的患者由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心肌炎、原发性心肌病等引起。

（3）糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖以及年龄等都会使心衰患病率显著上升。

2．心力衰竭的诱发因素（1）感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。

（2）严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

（3）贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

（4）过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

（5）洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

（6）其他疾病如肺栓塞等，均可以成为心衰的诱发因素。

（四）心力衰竭的临床表现1．心力衰竭的常见临床表现（1）以呼吸困难、喘息、水肿为主要症状。

早期症状不明显。

在有呼吸困难的患者中，只有 20～35% 为心衰所致，因此易漏诊及误诊。

（2）左心衰竭：①频繁咳嗽、胸闷气憋、尤其在活动后明显；②夜间突发憋醒、呼吸急促、被迫坐起。

（3）右心衰竭：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐甚至腹痛腹泻。

（4）尿少、浮肿：往往易被认为是肾脏疾病，心衰患者是 24 小时总尿量减少。

心衰患者浮肿是从人体下垂部位如足踝、小腿开始，而肾性水肿常常首先出现在面部。

2．老年人心衰的特点早期只有疲劳乏力或恶心、食欲不振等，有时以精神症状表现出现，头晕、失眠、烦躁、嗜睡以及谵妄等，容易漏诊。

3．重症心力衰竭临床表现端坐呼吸，面色苍白，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰，心率、血压增高，呼吸快＞ 30 次 / 分，皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦躁不安。

临床出现急性左心衰，多病情危重，会进展为心源性休克，多脏器功能衰竭和死亡，属于心血管临床急症。

4．心衰程度的判断心衰程度的判断方法首先是纽约心脏病学会（ NYHA ）心功能分级，此外还有慢性心力衰竭的分期、 6 分钟步行试验、液体潴留及其严重程度判断，临床上还可以通过其他生理指标的变化来评价患者的心脏功能。

心力衰竭防治的现代理念与以往有什么不同？二、心力衰竭的防治（一）心力衰竭防治的现代理念心力衰竭防治的现代理念是早期干预、重在预防—“上医医未病”。

2007 年中国心脏病治疗指南沿用了美国心脏学会的分期概念，明确表明了预防在心衰治疗中的重要地位。

1．美国心脏学会的分期A 期：心力衰竭危险，无结构改变。

该期重点是预防，如控制高血压、冠心病、糖尿病等。

B 期：心力衰竭危险 + 心脏结构改变（Ⅰ级）。

主要防治手段是阻断延缓心肌重构如MI 、左室肥厚等。

C 期：心脏结构改变 + 典型的心力衰竭症状（ⅡⅢ及部分Ⅳ）。

该期除常规治疗外，还应采取 A 期及 B 期的防治措施。

D 期：难治性终末期心衰阶段。

该期重采取的手段是包括 A 期、 B 期及 C 期的措施，配以血液透析、心室辅助等，对常规治疗不能改善的患者可进行心脏移植。

2．心力衰竭治疗的现代理念（1）重点在于预防病因。

（2）由个体向群体治疗转变。

（3）从改善症状到改善预后。

3．心力衰竭的防治措施（1）治疗原发病。

心衰防治的关键是积极控制可以引发心衰的原发疾病，如控制血压高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。

（2）控制β溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病等。

（3）戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病。

（4）定期检查对心衰高危人群预防意义重大。

① X 线：可以查看心影大小及外形；②超声心动图：准确地提供心脏每个腔的大小变化、心瓣膜结构及功能情况；③放射性核素检查、心 - 肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查等都可以反映心脏的舒缩功能。

积极控制诱发因素的意义：配合医生的治疗，对减慢心衰的进程，保证较好的生活质量。

4．慢性心力衰竭的治疗目标主要目标是预防可致心衰的疾病；控制延缓心室重塑；降低病死亡率，延长生命。

短期目标：减轻症状，改善生活质量。

长期目标：延缓心肌重构，降低住院及死亡率。

渴望目标：彻底回归社会。

心力衰竭的防治措施关键是？A. 选择合适的心力衰竭治疗药物B. 治疗原发病正确答案：B解析：心力衰竭是一种慢性疾病，呈进行性发展。

心力衰竭的防治的现代概念是早期干预、重在预防，重点在于预防病因。

原发疾病是心力衰竭的危险因素，可以逐渐导致心力衰竭，如果原发病可以治愈，则从根本上阻断了心力衰竭的发生。

正确的药物多用于治疗疾病，不能实现防治的目的。

（二）心力衰竭的一般治疗及护理1．抗感染、控制血压、缓解心绞痛、纠正心律失常等。

2．监测体重、出入量的观察、皮肤及营养。

3．调整生活方式：控制液体及钠总量、减少体力活动。

4．综合情感干预。

5．卧床患者的护理：要预防皮肤、下肢静脉血栓，应食入含纤维素较多的食品。

6．心理护理：多给予病人鼓励和支持，讲明心理因素对疾病的影响。

（三）心力衰竭的饮食治疗1．应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素，适量脂肪。

2．少食多餐，避免饱餐后诱发或加重心衰。

3．戒烟、戒酒。

（四）心力衰竭的药物治疗及护理1．利尿剂代表药物是速尿、依迈格。

利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。

低钠血症会使利尿剂的效果明显较弱。

护理观察要点：（1）注意利尿剂的副作用如低钠、低钾、低镁、低钙等，表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力、口干、心律失常。

（2）准确记录 24h 出入量，观察体重与水肿变化，每天测量体重变化。

（3）注意患者有无因利尿后出现的症状性低血压情况。

2．β- 受体阻滞剂关于β- 受体阻滞剂的三项经典临床试验均因死亡率显著下降提前结束。

β- 受体阻滞剂可以改善心衰患者远期的生活质量，常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

（1）从小剂量开始，每 2-4 周增加一次剂量。

（2）监测出入液量及体重。

（3）监测血压和心率：血压＞ 90/60mmHg ，心率＞ 55 次 /min 。

（4）如出现二、三度房室传导阻滞应将β - 受体阻滞剂减量或停用。

（5）长期应用突然停药会产生超敏现象，引发心绞痛、心律失常，甚至心肌梗死。

3．血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） / 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB)代表药物有卡托普利以及依那普利。

（1）干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高是其主要副作用。

通常干咳的发生率在 7%-20% 间，减量或加用止咳药物后部分患者可耐受，停药后多可消失；用药期间，肌酐升高 <30% 可继续使用。

（2）有罕见的血管神经性水肿的报道。

（3）在使用中应特别注意患者是否有低血压反应、高钾血症以及肾功能减退。

4．正性肌力药物代表药物是地高辛。

地高辛是正性肌力药中唯一不增加死亡率的药物，其血药浓度与疗效无关。

护理观察要点：（1）心率：是否出现心律失常。

（2）合用药物：抑制窦房结功能，血药浓度。

（3）不良反应：厌食、恶心、呕吐、黄绿视。

（4）服药时间：服药时间与采血时血药浓度值和谷值相关，注意采血时间。

5．醛固酮受体拮抗剂代表药物是安体舒通。

安体舒通主要不良反应是男性乳房发育。

健康教育时应注意提及，以避免男性患者因不良反应停药。

（五）心力衰竭的生活指导1．体位（1）轻度心衰患者可采取头高位以减轻夜间阵发性呼吸困难。

（2）严重时可采用半卧位或坐位。

（3）发作急性左心衰竭应采取端坐卧位同时双下肢下垂。

2．运动（1）一般心衰患者日常活动要适量，以不劳累为宜。

（2）急性期和重症心衰时应卧床休息。

（3）当出现脉搏大于 110 次 / 分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息，必要时及时就诊。

3．复查（1）定期复查血钾、钠、氯及肝肾功能等。

（2）定期复查心电图，超声心动图；其它检查应根据病情定期复查。

4．遵医性（1）遵医嘱按时服药。

（2）每天测量体重。

（3）定时观察出入量。

（4）在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整。

5．及时就医（1）如患者出现尿量日渐减少，同时伴有气短、乏力、出汗、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫痰、倦怠、嗜睡、烦躁应及时就医。

（2）当出现不能平卧、大汗、皮肤潮凉、明显的喘憋时表明患者出现了急性心力衰竭，应即刻就诊，否则会有生命危险。

总结：1．心力衰竭的发病会不断呈上升趋势。

2．预防和控制危险因素可以有效地遏制这种上升。

3．发生心力衰竭后仍然需要积极避免诱发因素。

4．系统的治疗和良好的遵医行为可以使心衰患者长期、高质量的存活。

掌握心力衰竭的防治，首先需要对心力衰竭的发病机制、危险因素和诱发因素等有正确了解，要树立个体化防治的理念，不同时期心脏病采取不同的防治措施，降低心力衰竭的发生率。