冠状动脉支架内血栓形成的临床分析(附5例报告)

冠状动脉支架内血栓形成的临床分析(附5例报告）
发表时间：2012-04-17T10:58:48.183Z 来源：《中外健康文摘》2012年第7期供稿作者：贺铿叶君明[导读] 对于存在氯吡格雷抵抗的患者，华法林+阿司匹林治疗是基层医院一种选择方案。

贺铿叶君明（萍乡市人民医院江西萍乡 337055）
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0246-01 【摘要】目的分析冠状动脉支架内血栓形成的临床相关因素。

方法回顾性分析472例冠状动脉支架治疗中的5 例支架内血栓形成患者的临床资料、冠状动脉造影结果以及围手术期的抗血栓治疗等相关因素。

结果 5例患者5处靶病变支架内血栓形成，其中5处C型，5处置入药物洗脱支架。

支架内血栓形成的原因：5例患者均为前降支近段分叉病变，1例为支架不能完全覆盖病变，1例为患者自行停用抗血小板药物，1例为患者存在氯吡格雷抵抗。

结论冠状动脉支架内血栓形成可能与下列因素相关：（1）前降支近段分叉病变；（2）长病变，支架贴壁不良，支架没有完全覆盖病变，使用药物涂层支架；（3）不充分的抗血栓治疗；（4）氯吡格雷抵抗。

冠脉内支架置入术是冠脉血运重建安全有效的方法之一。

但支架内血栓仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）常见的并发症，也是影响PCI预后的主要因素。

2006年1月至2011年7月我院行PCI术472例，共有5例发生支架内血栓形成，均抢救成功，现将有关情况总结如下。

1 临床资料
1.1一般资料 2006年1月至2011年7月我院心导管室共行冠状动脉介入治疗472例，其中5例患者诊断为冠状动脉支架内血栓形成。

5例患者为4位男性，1位女性，年龄50-71（58.6±8.56）岁，临床诊断急性心肌梗死1例，不稳定型心绞痛2例，稳定型心绞痛1例，稳定型心绞痛+陈旧性心肌梗死1例；其中合并高血压4例，糖尿病3例，吸烟4例。

1.2围手术期抗凝方案 5例患者均在术前口服氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg，术中应用肝素100U/kg；术后常规应用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d及低分子肝素治疗,1例急性心肌梗死患者急诊术后应用盐酸替罗非班。

1例患者术后28天自行停用抗血小板药物。

1.3冠脉病变及支架植入情况 5例中，2例为冠脉三支病变，2例为冠脉双支病变，1例为单支病变。

干预靶病变均为前降支，每例植入支架一枚，共5枚，均为雷帕霉素药物洗脱支架。

植入部位均为前降支近段。

病变类型：C型5处，1例为前降支弥漫病变，支架未完全覆盖病变，行部分血运重建。

手术时间均小于1小时，术后残余狭窄均小于10%，术后TIMI血流均达3级，支架植入术后冠状动脉造影下靶病变均未见明显夹层。

1.4支架内血栓形成情况及治疗过程、抢救结果 5例患者在支架术后30min～28d再次出现胸痛，心电图ST段抬高，并经过冠状动脉造影证实为冠状动脉支架内血栓形成，均抢救成功。

1例患者术后3d、5d、14d内先后3次出现支架内血栓，予以静脉溶栓+支架内高压球囊扩张，最终考虑为氯吡格雷、阿司匹林抵抗改用华法林抗凝治疗。

其余4例分别于术后30min、7d、20d、28d出现支架内血栓，均于再次胸痛发生90min内完成冠脉造影并行支架内高压球囊扩张，术后予以盐酸替罗非班强化抗血小板治疗36小时。

2 讨论
支架内血栓(IST)是经皮冠状动脉介入治疗术后的严重并发症之一。

与药物支架血栓相关的患者因素包括急性心肌梗死急诊支架植入、糖尿病、肾衰竭及较低的左心室射血分数。

其中急性心肌梗死急诊支架植入后支架内血栓发生率的增高除了与心肌梗死急性期斑块破裂、坏死物质暴露人血导致严重的炎症、致血栓作用及血小板激活增强有关外，还与急性心肌梗死时由于血栓负荷的存在，过高的判断狭窄程度、低估血管直径导致支架直径选择偏小及血栓消失后造成的晚期支架贴壁不良有关。

与血栓相关的病变因素包括小血管、分叉病变、支架内再狭窄病变及长病变等。

此外，与血栓相关的手术因素包括较小的最后管腔直径、支架贴壁不良、扩张不充分、支架过长、多个支架重叠、夹层、血管正性重塑及持续的低灌注等[1]。

双联抗血小板治疗对于药物支架至关重要，过早中断双联抗血小板治疗或由于“阿司匹林抵抗”、“氯吡格雷抵抗”导致血小板功能抑制不完全均会明显增加支架内血栓的发生[2]。

对于有氯吡格雷抵抗或已经发生IST者，以后的抗血小板治疗一般使用华法林／西洛他唑＋阿司匹林＋氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗。

我们的经验是一旦发生支架内血栓形成，再次介入手术为首选方案，单纯球囊扩张及冠脉内溶栓等均有较好的治疗作用，应根据具体情况单独或联合使用。

对支架植入术后患者出现胸痛必须注意到支架内血栓形成的可能性，及时作心电图、心肌酶学检查，必要时冠脉造影以免漏诊延误抢救时机。

对于存在氯吡格雷抵抗的患者，华法林+阿司匹林治疗是基层医院一种选择方案。

参考文献
[1]Lnseher TF,Steffel J,Eberli FR,et al．Drug-elufing stent and coronary thrombosis:biological mechanisms and clinical implications[J]．Circulation,2007,115(8)：105l-1058．
[2]Gurbel PA,DiChiara J,Tantry US．Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents:duration,resistance,altematives,and management of surgical patients[J]．Am J Cardiol,2007,100(8B):18M-25M.。