心力衰竭规范化诊疗和治疗

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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
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心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
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β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
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3.不良反应:
起始治疗时如引发液体潴留，应加大利尿剂用量， 直至恢复治疗前体质量，再继续加量。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
β受体阻滞剂治疗心衰要到达目标剂量或最大可耐 受剂量。 起始剂量宜小，每隔2-4周剂量递增1次，滴定剂量 及过程需个体化。
这种生物学效应往往需连续用药2-3个月才逐步产 生，而初始用药主要产生药理作用是抑制心肌收缩 力，可能诱发和加重心衰，为防止这种不良影响， 起始剂量须小，递加剂量须慢。
(五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
无肺水肿心衰患者，给氧可造成血液动力学恶化
对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改进睡 眠时低氧血症。
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二、药品治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)洋地黄类:地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能必定药品
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心衰概述
心衰阶段
定义
患病人群举例
阶段A （前心衰阶段）
患者为心衰高发危险 人群，尚无心脏结构
或功效异常，也无心
衰症状和（或）体征
。
阶段B （前临床心衰）
患者从无心衰症状和 （或）体征，但已发
展成结构性心脏病。
阶段C
患者已经有基础结构
（临床心衰阶段） 性心脏病，以往或当
二、药品治疗-利尿剂
(一)利尿剂 1.适应证:有液体潴留证据全部心衰患者均应给予
利尿剂。 2.应用方法:
小剂量开始，逐步增加剂量直至尿量增加，体重天 天减轻0.5-1.0 kg为宜。 一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长 久维持，并依据液体潴留情况随时调整剂量(表3)。
天天体重改变是最可靠监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量指标。
NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指 导下也可应用。
伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应 性呼吸道疾病患者禁用。
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2.应用方法:
推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛， 均能改进患者预后。
绝大多数临床研究均采取美托洛尔缓释片(琥珀酸 美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部 分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。
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二、药品治疗-ACEI
(二)ACEI ACEI是被证实能降低心衰患者病死率第一类药品，
也是循证医学证据积累最多药品，是公认治疗心衰基 石和首选药品。
1.适应证: 全部LVEF下降心衰患者必须且终生使用，除非有禁 忌证或不能耐受(I类，A级)。 阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心 衰(IIa类，A级)。
分为LVEF降低心衰(HF-REF)和LVEF保留心衰(HF-PEF)。
依据发生时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础土逐步出现心衰症状、体征为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称 为急性心衰。急性心衰另一个形式为心脏急性病变造成新发心衰。
4.休息和适度运动:
失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT
临床情况改进后在不引发症状情况下，勉励体力活动，以
预防肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。
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一、普通治疗
(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥主要作用，也是心衰患 者死亡主要预后原因。
综合性情感干预包含心理疏导可改进心功效，必要时酌情应 用抗焦虑或抗抑郁药品。
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慢性HF-REF治疗
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一、普通治疗
(一)去除诱发原因
(二)监测体重
(三)调整生活方式
(四)心理和精神治疗
(五)氧气治疗
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一、普通治疗
（一）去除诱发原因
各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染) 肺梗死 心律失常[尤其伴快速心室率心房颤动] 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功效损害 过量摄盐 过分静脉补液 以及应用损害心肌或心功效药品
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二、药品治疗-利尿剂
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二、药品治疗-利尿剂
惯用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，尤其适合用于有显著 液体潴留或伴有肾功效受损患者。 噻嗪类仅适合用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功效正 常心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，再增量也 无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，含有仅 排水不利钠作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
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心衰概述
定义： 心力衰竭（简称心衰）是因为任何心脏结构或 功效异常造成心室充盈或射血能力受损一组临 床综合征。
临床表现： 主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及 液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病严重终末阶段，发病率高，
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二、药品治疗-利尿剂
(一)利尿剂 利尿剂经过抑制肾小管部位钠或氯重吸收，消除心
衰时水钠储留。减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体 质量，并改进心功效和运动耐量。
心衰应用利尿剂作为基础治疗。对于有液体潴留心 衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体 潴留药品，是心衰标准治疗中必不可少组成部分， 但单用利尿剂治疗并不能维持长久临床稳定。
心力衰竭规范是化诊疗当和治疗今主要心血管病之一。
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心衰概述
流行病学调查：据我国部分地域42家医院，对10714例心衰住 院病例调查发觉，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿 性心瓣膜病百分比则下降；各年纪段心衰病死率均高于同期其它 心血管病，其主要死亡原因依次为左心功效衰竭（59%）、心律 失常（13%）和猝死（13%）。
(1)低血压: 普通出现于首剂或加量24-48 h内，通常无症状， 可自动消失。 首先考虑停用可影响血压药品如血管扩张剂，降 低利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。 如低血压伴有低灌注症状，则应将β受体阻滞剂 减量或停用，并重新评定患者临床情况。
(2)液体潴留和心衰恶化: 用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂 用量。
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一、普通治疗
（二）监测体重 如在3d内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已经有钠、水 潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂剂量。
（三）调整生活方式 1.限钠:
对控制NYHA III-IV级心衰患者充血症状和体征有帮助。 心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限制钠摄入<2g/d。 普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心 衰患者，因其对肾功效和神经体液机制含有不利作用，并可能 与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。
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3.不良反应: 电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低
钠血症。
利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其 是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血 管担心素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。
出现低血压和肾功效恶化，应区分是利尿剂不良 反应，还是心衰恶化或低血容量表现。
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心衰概述
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心衰概述
心衰发生发展过程，从心衰危险原因进展成结 构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末 期心衰。
Hale Waihona Puke 心衰阶段划分表达了重在预防概念，预防患者 从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏 病；预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心 衰症状和体征，尤为主要。
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如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关， 宜暂时减量或退回至前一个剂量。
如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用， 应主动控制使心衰加重诱因，并加强各种治疗办 法。
(3)心动过缓解房室传导阻滞: 如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出 现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。
5.不良反应:常见有两类: (l)与血管担心素II（AngII）抑制相关，如低血压、
肾功效恶化、高血钾;
心力(衰竭2规)范与化诊疗缓和治疗激肽积聚相关，如咳嗽和血管性水肿。 第27页
二、药品治疗-β受体阻滞剂
长久应用(>3个月时)可改进心功效，提升LVEF; 治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改进
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前有心衰症状和（或
高血压、冠心病、糖尿 病。
左室肥厚、无症状心脏 瓣膜病、OMI等。
有结构性心脏病伴有症 状、体征。
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心衰概述
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、临床情况评定
判断心衰程度 1、NYHA心功效分级：心衰症状严重程度与心室功效相关性较差，但
与生存率明确相关。
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二、药品治疗-ACEI
3.制剂和剂量:参见表4。
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二、药品治疗-ACEI
4.应用方法: 从小剂量开始，逐步递增，直至到达目标剂量，
普通每隔1-2周剂量倍增1次。 剂量及过程需个体化。调整到适当剂量应终生维
持使用，防止突然撤药。 应监测血压、血钾和肾功效，假如肌酐增高 >30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、普通治疗
（三）调整生活方式 2.限水:
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应 <2L/d。 严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有利于减轻症状和 充血。 轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
3.营养和饮食: 宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。 严重心衰伴显著消瘦者，应给子营养支持。
下肢水肿
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二、心衰评定
预后评定:心衰预后和存活
LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症及其程度 心电图QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功效不全 不能耐受常规治疗 难治性容量超负荷 住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居
高不下，或降幅<30%
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合理使用利尿剂是其它治疗心衰药品取得 成功关键原因之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低 对ACEI反应，增加使用β受体阻滞剂风险。
另首先，不恰当大剂量使用利尿剂则会造 成血容量不足，增加发生低血压、肾功效 不全和电解质紊乱风险。
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