新生儿疑难病例讨论记录范文

新生儿疑难病例讨论记录范文
一、讨论时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]
二、讨论地点。

新生儿科医生办公室。

三、参加人员。

新生儿科主任：王主任。

主治医生：李医生、张医生、赵医生。

住院医生：孙医生、钱医生、吴医生。

护士长：陈护士长。

责任护士：小周护士。

四、病例汇报（孙医生）
“各位老师，今天我们要讨论一个比较棘手的新生儿病例。

这个宝宝是个男婴，3天前在咱们医院出生，顺产，出生体重3.2千克。

宝宝一出生就有点不太对劲，哭声比较微弱，而且皮肤有点发绀。

当时我们就做了初步检查，发现宝宝呼吸有些急促，每分钟达到了65次左右，心率倒是正常，每分钟130次。

初步怀疑是呼吸系统方面的问题，就给他做了胸部X线检查，结果显示双肺纹理增粗，但是没有看到明显的大片阴影或者其他典型的肺部病变。

之后我们给他上了吸氧装置，但是情况并没有明显改善。

而且这几天宝宝吃奶也不好，吸吮无力，每次只能吃很少量的奶，还经常吐奶。

体温也不太稳定，有时候会有点低热，最高到37.8℃。

我们已经给他做了血常规检查，白细胞计数稍微有点高，达到了15×10⁹/L，中性粒细胞比例也偏高，为70%。

C 反应蛋白正常。

还做了血培养，结果还没出来。

从目前的情况来看，这个宝宝的病情有点复杂，诊断不是很明确，所以想请大家一起讨论讨论，看看接下来该怎么办。

”
五、讨论内容。

1. 王主任。

“嗯，这个病例确实有点疑难。

从目前的表现来看，呼吸系统有症状，白细胞高，中性粒细胞比例高，虽然C 反应蛋白正常，但还是不能排除感染的可能。

不过感染灶在哪里不太清楚，肺部目前的表现不是典型的肺炎，有没有可能是呼吸道的特殊病原体感染呢？比如说衣原体或者支原体感染，这种在新生儿也不少见。

另外，宝宝吸吮无力、吐奶这些情况，也要考虑有没有神经系统方面的问题。

有没有观察宝宝的肌张力呢？有没有做神经系统的相关检查，比如头颅超声之类的？”
2. 李医生。

“主任，我们检查了宝宝的肌张力，有点偏低。

关于头颅超声，还没有做呢。

我觉得主任说的神经系统方面的问题很有可能。

会不会是出生的时候有产伤，导致颅内有出血或者其他损伤呢？这种情况也会影响宝宝的吸吮和整体状态。

”
3. 张医生。

“我觉得感染方面的因素还是要重点考虑。

除了呼吸道病原体，也不能排除败血症的可能。

虽然血培养结果还没出来，但是有些败血症早期血培养可能是阴性的。

我们是不是可以先经验性地使用一些抗生素呢？比如针对革兰阳性菌和革兰阴性菌都能覆盖的抗生素，等血培养结果出来再调整。

”
4. 赵医生。

“我同意张医生的看法，关于抗生素的使用可以先上。

还有就是这个宝宝的体温不稳定，低热的情况，会不会是自身免疫功能有问题呢？咱们是不是可以查一查免疫功能相关的指标，比如免疫球蛋白之类的。

”
5. 陈护士长。

“从护理的角度来说，这个宝宝目前的状况比较让人担心。

他吃奶不好，我们在喂奶的时候就特别小心，尽量少量多次地喂，但是每次喂奶还是很困难。

而且宝宝因为吸氧，我们要时刻注意他的鼻腔和吸氧装置，避免堵塞或者移位。

我觉得我们还需要密切观察宝宝的生命体征，特别是呼吸和心率的变化，每半小时记录一次可能比较好。

”
6. 小周护士。

“护士长说的对。

这个宝宝每次吐奶的时候我都特别紧张，生怕他呛到引起更严重的问题。

我觉得我们还可以给宝宝做一些轻柔的按摩，促进他的胃肠蠕动，看能不能改善他吐奶和吃奶不好的情况。

”
六、总结（王主任）
尽快给宝宝做头颅超声检查，明确神经系统有没有问题，比如有没有颅内出血或者其他损伤。

按照张医生说的，经验性地使用抗生素，选择一种对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有较好覆盖的抗生素，在使用过程中密切观察宝宝的反应。

然后，查一下免疫功能相关的指标，像免疫球蛋白之类的，看看宝宝的免疫功能有没有异常。

在护理方面，就按照护士长和小周护士说的，密切观察宝宝的生命体征，每半小时记录一次，喂奶的时候要小心谨慎，尽量少量多次，并且做好按摩等促进胃肠蠕动的护理措施。