肾小管酸中毒幻灯片

肾小管的功能（一）
重吸收 肾小管的重吸收是根据机体需要选择 性地再吸收，并存在转运极限。随年龄大小而 不同。 主动重吸收：是指小管液中的某些溶质分子逆 着电化学剃度或浓度，由小管细胞转运到小管 周围毛细血管中去的过程，需要消耗一定的能 量（ATP）膜载体-GS，泵Na,K,Ca,Mg，氨基 酸胞饮-蛋白质。
电解质紊乱
低磷酸盐血症常见于各种肾小管性佝偻病：X-性连锁 低磷性佝偻病、低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸中毒、 Fanconi综合症和Dent综合症等， 主要归因于肾小管对磷酸 盐先天性或获得性转运障碍所致的尿磷过度丢失。
低钾或高钾血症：
肾小管疾病的临床表现错综复杂。由 于损伤的部位不同，运转的物质差异而临 床症状各不相同。尽管病因不同，但由于 损伤的部位和运转的物质相同，临床症状 又相互重叠。在部分患儿，同一疾病可引 起不同的临床表现。这些均给临床诊断增 加了难度，易导致误诊或漏诊。
糖尿
糖尿是部分肾小管疾病患儿的常见临床表 现之一。尿糖阳性者，需先检测血糖浓度或糖 耐量试验，排除糖尿病特别是伴肾阈值减低的 真性糖尿病。血糖正常者，无糖尿病或肾脏病 证据，尿糖均为葡萄糖且有阳性家族史者，多 属于原发性肾性糖尿。在肾脏疾病发作的同时 或发作的过程中伴发的肾性糖尿，需要考虑特 发性或继发性Fanconi综合征。尿糖为非葡萄 糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半 乳糖尿和甘露糖尿等。
骨病和生长障碍
生长障碍是肾小管疾病的主要特征 之一，也可能是部分患儿疾病早期的唯一 表现。生长障碍的诱因除与肾小管性佝偻 病或骨病相同外，营养不良和生长激素胰岛素生长因子轴功能稳乱有关。
肾小管酸中毒
肾小管酸中毒（renal tubular acidosis;RTA）
其特征是由于近端肾小管重吸收碳酸 氢盐障碍和/或远端肾小管排氢泌铵功能障 碍所致的一组临床综合症。自1936年 Lightwood。首先报告儿童病例以来，引起 人们关注，国内病例报告逐渐增多，本病可 单独存在，亦可合并于其他多发性肾小管功 能障碍。
肾小管各段和集合管的主要功能
碳酸氢盐的再吸收
血液中NaHCO3是体内最重要的硷储备，成人每日经 肾小球滤过的NaHCO3约300克，但每日从尿中排出的 HCO3不足0.3克，说明99%以上的HCO3被近端肾小管再 吸收，属主动再吸收。滤液中的HCO3的再吸收与小管细
胞分泌H的功能密切相关（H-Na）。细胞内的CO2和H2O 在碳酸酐酶(CA)的催化下形成H2CO3， H2CO3又离解为H ＋+HCO - 3，H分泌至小管中与Na交换，再吸收的Na与 HCO3一起回吸收到血液中形成NaHCO3，为机体保存了 硷储备。而分泌入管腔的则与滤液中的HCO3生成H2CO3 ， H2CO3又在管腔侧小管细胞膜碳酸酐酶(CA)催化下形成 CO2和H2O，具有高度脂溶性的CO2易通过细胞膜而回到 细胞内。周而复始。泌H是高速度低梯度。
血尿和蛋白尿
肾小管疾病本身引起的血尿多为非肾小球 性，高钙尿和肾结石。
肾小管疾病的蛋白尿多为低分子蛋白尿， α1微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白及 各种尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽 酶和N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等。
肾小管性血尿常见于特发性高钙尿征、 远端肾小管酸中毒、胱氨酸尿征等。肾小管性 蛋白尿主要见于Fanconi综合征、Dent病等。
尿的酸化（泌氢）
正常血液中Na2HPO4和NaH2PO4保持4∶1的比例时血 浆pH为7.4。从肾小球滤过后比值不变，流经远端肾小管 后其比值为1∶99，故终尿pH下降至4.8，尿液发生了酸化。 因为远端肾小管上皮细胞能主动分泌H与Na交换，其交换 机制与近端小管相似，但远端小管管腔侧缺乏碳酸酐酶 （CA），不能催化管腔中的H2CO3→CO2和H2O，故大量 的H在远端小管中堆积，从而使原尿中的 Na2HPO4→NaH2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈 酸性。在远端小管细胞中，再次形成的HCO3和Na一起被 再吸收到小管周围的血液中生成NaHCO3，为机体提供硷 储备。远端小管排H是高梯度，低速度。
近年来趋向于按肾小管酸化功能缺陷的病 理生理改变进行分类：
（一）血钾正常或减低的RTA
1．近端RTA（Ⅱ型）近端肾小管重吸收 HCO3-障碍。
2．远端RTA（Ⅰ型）又分为：
（1）分泌型（Secretory defect）为经典Ⅰ 型，其病理生理特点是集合管H+泵衰竭，以致 不能分泌H+。
（2）反漏型（gradient defect）其特点是远 端肾单位上皮细胞“紧密连接部”的通透性增 加，使H+反漏回小管上皮细胞内，小管管腔中 不能维持陡峭的H+浓度，致净酸排泄减少。
氨基酸尿
溢出性； 肾性氨基酸尿 溢出性氨基酸尿来源于血中氨基酸浓度增高引发的 肾小球滤过增多，主要见于肝病和某些遗传代谢性 疾病：苯丙酮尿症。 肾性氨基酸尿 体内氨基酸代谢多正常，氨基酸尿的 形成与肾小管重吸收障碍有关。可分全氨基酸尿和 一组或一种氨基酸尿，后者多属于遗传性疾病；胱 氨酸尿、赖氨酸尿、二硷基氨基酸尿、二羧基氨基 酸尿、和Hartnup病。 全氨基酸尿多见于继发性，常同时伴有糖尿、磷酸 盐尿、碳酸盐尿等，总称Fanconi综合征。
肾小管疾病
（Renal tubular disease RTA）
肾小管疾病是指一种或多种特定的肾小管 功能受累而无肾小球功能异常的疾病。
肾小管疾病多数是遗传性的，包括以下几 种：
原发性从肾小球滤过的一种或多种特殊溶 质的再吸收运转机制的缺陷。
肾小管细胞对正常内分泌刺激无反应。
不能建立或维持某些特殊的肾小管生理功 能所需要的化学剃度或电解质。
肾小管的功能（二）
被动重吸收：是指小管液中的物质依照一般的 理化原理，通过上皮细胞转运到肾小管周围毛 细血管中去的过程，不许要消耗能量，用扩散、 渗透、静电吸引方式如尿素,H2O，Cl。 肾小管在水、电解质、酸硷平衡中的作用 Na、Cl的重吸收：Na在肾小管各段的再吸收 率是不同的。滤液中的大部分Cl是伴随着Na的 主动吸收而被动再吸收，只有在小管袢的升支 粗段Cl的再吸收是主动的。
2．高血钾性RTA（Ⅳ型RTA）本型的 特点是泌H+功能正常，而且在酸血症时 尿pH<5.5，其酸中毒是由于醛固酮缺乏 及伴随的血钾升高抑制了肾小管NH3的合 成，从而使净酸排泄减少所致。
一、近端肾小管酸中毒
近端肾小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis;pRTA）或称Ⅱ型，速度型 RTA。是由于近端肾小管碳酸氢盐阀值降 低，而致使近端肾小管重吸收碳酸氢盐不 足，大量HCO3-由尿丢失而致本病。
Ⅲ型 :为混合型RTA即兼有Ⅰ和Ⅱ型的特征：
（1）近端肾小管重吸收碳酸氢盐的功 能明显下降，尿排泻HCO3-量大于滤过量的 15％，但不管酸血症如何严重尿pH均不低 于5.5（尿酸化障碍），即兼有Ⅱ及Ⅰ型的 特点而称之为混合型，有人将其以特殊类 型归入Ⅱ型。
（2）典型的远端RTA表现，但有较多的 H5％CO--13-0丢％失，，也尿可排达泄1H5％CO，3-称的为量Ⅲ约型为，滤有过人量将的 其以特殊类型归入为Ⅰ型。
高钾血症见于肾小管酸中毒Ⅳ型和假性醛固酮减少症。 低钙血症常见于VitD依赖症Ⅰ；Ⅱ型、假性甲状旁腺功 能减退、肾小管酸中毒、Fanconi综合征。 高钠血症 偶见于Liddle综合征。 低钠血症 见于假性醛固酮减少症、Bartter综合症。
酸硷平衡失调
肾小管酸中毒属于高氯性代谢 性酸中毒，应于代谢性酸中毒相鉴 别包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒和 尿毒症酸中毒等非高氯性代谢性酸 中毒，以及腹泻时伴发的高氯性代 谢性酸中毒。
【病因】
分为原发性与继发性两类。
1.原发性PRTA者病因不明。可分为散 发性及遗传性。有家族遗传性，多为常 染色体显性遗传，可能是因为HCO3-重吸 收功能不成熟或成熟延迟有关，因部分 患儿随年龄增长自而愈。
2.继发性RTA，常继发于全身性疾病，
大都是由内生代谢产物或外来的物质损
害了肾小管上皮细胞而引起，除了近端 小管对HCO3-再吸收障碍外，可伴有多种 肾小管功能障碍。临床常见于Fanconi综 合症、胱氨酸病、Lowe综合症等遗传性 疾病，以及药物和中毒等其他如维生素D 缺乏，慢性活动性肝炎等。
多饮多尿
为肾小管疾病常有的伴随症状，多见 于肾性尿崩症、肾性糖尿、肾小管酸中毒、 Bartter综合征和Fanconi综合征等。肾性糖 尿引起的多饮多尿，来源于尿糖增加引起 的渗透性利尿；原发性肾性尿崩症和肾小 管酸中毒等则于集合小管对垂体加压素失 敏感或肾髓质间液的高渗状态遭到破坏而 引发的尿浓缩功能障碍有关。
氨的分泌（NH3）
远端小管细胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧 化酶分解氨基酸形成的NH3分泌入小管腔， 与小管细胞分泌的H结合成(NH4)，NH4再与 管腔中的Cl﹣和SO4﹣结合成铵盐排出。氨的 形成和分泌与肾小管腔内pH密切相关，尿液 中pH越低氨的形成和分泌越快，尿液pH成 硷性时NH4的形成和分泌便减少或消失。
（3）速率依赖性（rate-dependentdefect） 小管泌H+功能尚未完全受损，但其H+泵速率降 低，此型可能是其它类型的早期表现或为独立 的一型。
（二）血钾增高的RTA
1．电压依赖型（voltagedependentdefect） 又称高血钾性远端RTA，其病理生理特点是集 合管皮质段管腔内负电位降点，其H+泵虽完好， 亦不能泌H+，亦不能泌K+而致酸中毒和高钾血 症。负电位降低的原因：①由于应用潴钾利尿 剂，阻断集合管钠运转细胞通道，使Na+回吸 收障碍。②由于一些尚未明了的原因，远端肾 单位Cl-回吸收增加，即所谓的“肾性氯化物分 流”。
肾结石和肾钙化
肾小管疾病易发生肾结石和/或肾钙 化，主要与大多数肾小管疾病常伴有高钙 尿症有关。如特发性高钙尿症、远端肾小 管酸中毒、Bartter综合症、Dent病和部分 Fanconi综合症。肾钙化的发生会使肾脏 功能进一步恶化，严重者可出现肾功能衰 竭。胱氨酸尿症也常合并有胱氨酸结石。
佝偻病
【分类及特征】
根据肾小管受损的部位可分为四型 Ⅰ型: 远端RTA，因为此型首先被发现而
称之为Ⅰ型。梯度型RTA其特征为不能产生 与维持远端管腔液与管周液间一个大的H+浓 度，在酸中毒时，尿液不能酸化，尿pH>5.5， 净酸排量减少。
Ⅱ型 :近端RTA，为近端肾小管重吸收碳 酸氢盐功能障碍，称之Ⅱ型或速度型RTA。
（3）Ⅰ型与Ⅳ型合并的混合型：即有典型 Ⅰ型特征，不能使尿酸化，（尿pH﹥5.5）， 但有高钾血症。见于小儿失盐性肾上腺皮质 增生者。
Ⅳ型 :为持续性高血钾性及肾源性高氯 血性酸中毒合并存在的疾病。多有不同程 度的慢性肾功能不全，伴有肾小管及肾间 质疾病。肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷。 可使尿酸化、尿中排泄HCO3-量<10％，常 为2％-3％，排钾功能障碍。小儿患者可因 年龄增长而使酸中毒减轻。
肾小管和集合管的分泌作用
肾小管上皮细胞具有分泌和排泄作用， 但此两种过程有时难以严格区分，因此 通常统称为肾小管的排泄作用。肾小管 的分泌对大部分物质来说是属于一种主 动过程，需要肾小管细胞供应能量。如： 机体的代谢产物H，K，NH3，肌酐，肌 酸，尿素，酚红，青霉素等。
肾小管疾病的临床表现
佝偻病或骨病是肾小管疾病常见的临床表现之 一，肾小管性佝偻病或骨病的发生主要与钙磷代谢 紊乱密切相关，而引起钙磷代谢紊乱的诱因多种多 样：钙磷从尿中丢失使血中钙磷乘积下降；慢性酸 中毒引起骨质溶解；1-α羟化酶缺乏使1，25-（OH） 2D3合成减少，1，25-（OH）2D3受体表达下降和 继发性甲状旁腺功能亢进等。肾小管性佝偻病或骨 病主要见于低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸 中毒、Fanconi综合症、Bartter综合症、特发性高 钙尿症。应于营养性VitD缺乏性佝偻病和尿毒症性 骨病相鉴别。