造血干细胞移植的并发症_PPT课件

年龄＞15岁。
ห้องสมุดไป่ตู้
allo高于auto
女高于男
BU ，万古霉素 ，二性B， 无环鸟苷。
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预处理后～植活前（二）
出血性膀胱炎－预处理毒性、病毒感染
临床表现：尿急、尿痛 实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿 治疗： 1、多饮水，勤排尿 2、抗感染治疗 3、膀胱灌洗，减少出血 4、全身用止血药物。
肝脏aGVHD
常为淤胆改变，可表现为黄疸 需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别
包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌 感染，VOD等
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aGVHD其他表现
aGVHD时免疫反应的全身表现 发热 体重下降 贫血、血小板减少、白细胞降低
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慢性GVHD
发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的 不同
①肝进行性肿大，触痛（右上腹） ②体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加5%以上。 ③黄疸 诊断：①B超 肝静脉狭窄 ②肝活检 预后：30－50％患者死亡
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预处理后～植活前（二）
高危因素：
预防：
肝炎病史 第二次移植 AL复发或未获CR者
低分子肝素 优思弗 250mg tid 前列腺素E1
及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。 病毒感染常见以单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒
（CMV）、带状疱疹病毒（VZV）、肝炎病毒（HBV、 HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。 真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线菌等。 寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。
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感染并发症
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感染并发症
预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷 （1）更昔洛韦 （2）无环鸟苷 真菌预防： 伊曲康唑，氟康唑 ,米卡芬净
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感染并发症
三、治疗 经验性治疗 足量 广谱 寻找病原学
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肺部并发症
特发性肺炎综合征 弥漫性肺泡出血 植入综合征的肺部表现 慢性阻塞性肺部疾病
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特发性肺炎综合征
MMF： 0.5 Bid +7d开始 赛呢哌 （CD25单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d
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GVHD的预防
糖皮质激素 预防作用不佳 甲强龙 1~6mg/kg.d 多采用2mg/kg.d，分2次应用 强的松 0.5~1mg/kg.d 第15d减量，维持水平
丙球 5.0/次 每周2次 应用3~6个月 T细胞去除，可减少GVHD,但复发率高。
治愈
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其他并发症
BMT后淋巴增殖性疾病发病率增加，如淋巴瘤，需监 测EB—virus
BMT后肢体疼痛，应考虑①局部感染②拴塞③骨关节 坏死 较晚，多发生于2个月以后
BMT后常可出现 溶血性贫血 纯红再障 放射性肾炎 为TBI晚期副作用 TBI治疗后3—6个月后
出现 白内障 多与TBI有关 生长发育延迟， 性功能下降 不育、不孕、闭经等。
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预处理期间
照射并发症 头痛、腮腺炎、腹泻
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预处理后～植活前（一）
感染－途径（加强无菌观念，减少医源性感染、 部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最 多见，真菌其次，病毒较少)。
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预处理后～植活前（一）
出血－及时发现、及时处理、预防为主
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预处理后～植活前（一）
肝静脉闭塞
VOD多在移植后30以内发生，尤其是6—20d,最多见于7—9d。 以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现 临床表现：
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预处理后～植活前（二）
贫血－输血必须照射。 移植物抗宿主病（GVHD):超急性GVHD和急
性GVHD－发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸
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植活前后
急性GVHD 真菌、病毒感染 肝静脉阻塞综合征VOD 迟发性出血性膀胱炎－病毒相关，加强隔离，
预防医源性交叉感染。
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移植3个月后
慢性GVHD 感染：病毒、细菌、真菌、结核等 免疫功能恢复异常—数量、质量恢复的不同步性 营养状况 心理问题
移植前及预处理时放化疗造成的肺间质损伤，也可能 为慢性GVHD累及肺所致，也不排除未知病原体
诊断标准
（1）异基因干细胞移植
（2）具有肺部疾病的非特异性症状和体征：呼吸困难、 咳嗽、低氧血症、发热等
（3）广泛肺泡损伤证据：胸片、CT不规则片状影、毛 玻璃改变、双肺弥漫浸润影
（4）无活动性感染证据
治疗：激素治疗，早期未合并感染者，50－70％可
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over
谢谢大家!
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供或受者年龄过大，风险上升 无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效 次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加 TBI剂量增加GVHD危险性 GVHD预防采用单一药物MTX或CSA aGVHD增加 供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性
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急性移植物抗宿主病
由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的 差异是GVHD的根本原因。
预处理 回输
植入 造血及免疫重建
各种并发症处理
是否相合与植入、GVHD、 复发有关
预处理相关毒性、 感染、出血
VOD、出血性膀胱炎
GVHD、植入综合征、 感染、出血
植入失败、GVHD、感染
复发、继发肿瘤、淋巴
细胞增生疾病等
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预处理相关毒性
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预处理期间
预处理化疗药物毒性 胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻) 粘膜炎、癫痫、出血
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植入综合征
植入综合征也叫毛细血管渗漏综合征，是干细胞 移植后常见症状和体征
主要表现为发热、红皮样皮疹及非心源性肺水肿 外周血移植的发病率高于骨髓移植 轻度仅需对症 较重病例可加肾上腺皮质激素
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感染并发症
一、感染的病原体种类和特点 （一）移植后初期：多见机会感染，后期多见普通细菌感染
造血干细胞移植的 并发症与合并症
肿瘤中心
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造血干细胞移植
造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细 胞在患者接受超剂量化/放疗后，通过静脉输注移植 入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而 使正常的造血与免疫功能得以重建。
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造血干细胞移植流程及相关问题
供者
受者
HLA配型
HLA配型
动员 干细胞采集
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移植物抗宿主病(GVHD)
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概述
是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重 要原因
分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后 100d内发生，慢性GVHD则在移植100d后发生 —但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分
临床表现复杂
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移植物抗宿主病影响因素
女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或接受 输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率。
诱因常是aGVHD 常与自身免疫性疾病表现相似 可侵犯多种组织褐器官 可出现自身抗体
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慢性GVHD
cGVHD皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或 角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或 关节挛缩。
肝功能异常 干眼症 外阴病变 血小板减少等等
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GVHD与疾病复发的关系
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（二）移植后早期（一个月内）： 感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵入破
坏的皮肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳性菌占 80%，革兰氏阴性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌为主， 病毒多为内源潜在的HSV激活，占70~80%。 （三）移植后中期（2~3个月） 主要为病毒和寄生虫感染，如CMV 、VZV 、HSV、腺病毒、 卡氏肺囊虫。
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感染并发症
（四）移植后期（3个月至2年） 细菌多以革兰氏阳性菌 肺结核 病毒感染多见VZV感染及病毒性肝炎 移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫
脑炎及鞠霉菌脑炎，多致命
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感染并发症
二、感染的预防 清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无菌操作
及护理、药物预防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品 促进造血和免疫功能恢复、监测性细菌培养。 预防性应用抗微生物药物 （1）移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连素、 庆大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。 （2）氟奎诺酮类口服，青霉素类或头孢菌素类。
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GVHD治疗原则
预防重于治疗 早诊断早治疗 治疗中鉴别诊断
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GVHD治疗一线治疗
糖皮质激素，甲强龙 2mg/kg.d×14d 治疗失败定义：给药后3天病情进展；7天病情
无变化；14天未缓解。
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GVHD治疗二线治疗
MTX ATG 多用于复治的aGVHD 10~15mg/kg qod
剥脱 好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、
手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特异表现。 常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。
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胃肠道a GVHD
主要表现为腹痛、腹泻 一般为褐绿色水样便 严重时为腹部绞痛及血水便 应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别 常依靠肠镜检查及活检
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用7—14d CSA 治疗aGVHD仅对不以CSA作GVHD预防者
有效，减量者再加量仍可能有效 FK506 CD25单抗、OKT3单抗
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超急性GVHD
超急性GVHD指异基因移植时经常规应用免疫抑 制剂情况下，在造血干细胞植入前发生了发热、 皮疹、腹泻、肝功能异常等GVHD表现
有典型超急性GVHD者，两年生存率30％
GVHD的预防
MTX 15mg/㎡ 第1天 10mg/㎡ 第3、6、11d，以后每 周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性， 造血延迟
CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 6~12个月停药。注意监测血 药浓度，以调整用量
FK506 0.03mg/kg.d --1d开始持续24h静点 能口服后 改口服 或FK506+短期MTX或甲强龙
移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容 性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器 官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官 发生损害。
主要表现皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器官 损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。
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aGVHD皮疹
最先出现 最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤