医美整形美容项目知情同意书范本

基本资料
姓名性别年龄联系电话
单位地址或住址：
客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：
过敏史
治疗史
高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)
糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)
疤痕体质（是）(否)
近期用药史
其它
专科情况
临床诊断
激光治疗协议书
一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应
向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属
个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后
果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、
六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血
及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可
能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在
个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色
素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表
激光脱毛协议书
医生告知：
一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应
向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后
果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏
感，术前不能预测。

五、毛发有其特殊的生长规律，一个疗程需多次治疗，个别患者需多个疗程才能治愈。

个别
患者毛发增生异常，需及时就诊，顽固增生者不适合本方法治疗。

六、治疗间隔为1~2个月，复诊时由医生根据具体情况决定是否治疗。

七、术后应严格按医嘱护理，否则会出现水泡、色素沉着的可能。

八、在整个脱毛未完成之前，4个月内患者不接受继续治疗，算自动放弃治疗，一起后果自
负。

九、以上姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由
患者自负。

十、其他：
十一、
光子嫩肤治疗协议书
光子嫩肤治疗是一种激活皮肤组织细胞自行修复病变的非创性、渐进性治疗，由于皮肤病变的多样化及对强光敏感性存在个体差异，每次光子嫩肤治疗的最大剂量有安全性限制，因此决定了个体疗效的进度有快慢之分，医患双方都不可违背科学规律，患者在治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询了解治疗的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：
一、本同意书由医师与患者或其监护人共同协商签署，履行相应的责任与义务。

二、患者治疗前后需照像作为治疗效果评价依据及病例资料保存。

三、由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自要求，做到尽善尽美，对此应
有清醒的认知和思想准备。

四、根据患者个体情况不同，整个疗程一般分4~6次左右进行，每次治疗间隔3~4周，方可
进行下一次治疗，当治疗后病变全退或不在进一步改善时治疗停止。

由于患者个人原因不能坚持个人疗程而导致疗效较差或发生症状反复者，后果自负。

五、部分患者在接受治疗后可能出现局部红肿或小水泡，一般会在24~72小时后消失，无需
治疗，简单护理即可。

极少数患者可能出现的结痂或紫癜会在2周内自行脱落和消失，并且不会影响接受下一次治疗。

六、由于每个人对强光的敏感性存在个体差异，治疗后部分患者会出现色素沉着，通常在
3~12月内自行吸收，逐渐消失，无需治疗。

七、治疗后请遵守医生医嘱（包括口头医嘱），出现异常情况请及时与主治医师取得联系并
来院复诊。

患者应配合治疗，同时院方有义务对患者进行定期随访和治疗后常规护理等指导。

八、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者
自负。

九、本协议未尽事宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。

十、本同意书经由就医者及医方共同签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医
方已履行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

十一、
注射/补水/修复类治疗知情同意书
治疗项目： 水光针 微针 疤痕内注射 其他
医生告知：
一、就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗，尤其有以下情况者：孕妇、哺乳期、全身或治疗部位感染，有岀血倾向、凝血功能异常等血液系统疾病，严重精神心理异常、重要脏器功能不全、严重高血压、心脑血管疾病、服用抗凝药物及岀血倾向、服用大剂量激素、传染病、糖尿病血糖未控制期间等，若隐瞒病史，由此岀现的不良后果，由就医者负责。

二、目前我们采用的是临床效果认可的补水、修复方法，绝大多数顾客能获得满意的疗效，而由于个体差异，治疗效果不一定能满足人们的所有要求，但我们会提供更好的技术和服务。

三、根据病种不同，皮肤治疗修复需要一定的周期，具体治疗间隔时间由医生根据情况制定，为保证疗效，请您积极配合，遵照医嘱按时治疗，否则可能导致治疗效果不佳或治疗失败。

四、可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
(1)表面麻药过敏。

(2)治疗时可能有不同程度的疼痛感，但都能耐受。

(3)治疗后可能有轻微红肿，皮下出血、淤点等症状，一般2-3天消退，不需要处理，极少数可能出现严重淤青、水肿、色素沉着或色素脱失，如有发生，需配合医生做相应处理。

(4)局部感染：见于治疗后护理不当或伴有其他疾病者。

(5)其他：
五、就医者或者监护人陈述及知情选择
本同意书经由就医者及医方共同签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

其他：
使用设备：
射频、
超紧肤、
强脉冲光、
激光、
其他
医生告知： 一、禁忌症
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗，尤其有以下情况者：
严重精神心理异常、系统性结缔组织病、严重心脑血管疾病、服用抗凝血药物及有岀血倾向、服用光敏剂药物、传染病、孕妇、近期受太阳暴晒或将受暴晒，使用任何皮肤填 充材料、体内有金属植入(如金丝植入、心脏起搏器)等，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二、医疗风险
1、目前我们采用的是国内外认证的合法先进的光电治疗仪器，绝大多数顾客能获得满意的疗效，
但由于个体差异及受医学发展水平所限，目前光电治疗尚无法满足人们的所有需求，故治疗前就医者需与医生进行充分沟通，客观的认识治疗的美容效果。

2、根据病种不同，皮肤治疗修复需要一定的周期，具体治疗间隔时间由医生根据情况制定，为
保证疗效请您积极配合，遵照医嘱按时治疗，否则可能导致治疗源不佳或治疗失败。

3、可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
(1)表面麻药过敏(针对需要敷麻药治疗者)。

(2)治疗时可能有轻微的灼热和痛感。

(3)治疗后皮肤出现红斑，一般几分钟到几小时后消失，部分治疗可能会出现局部红肿、紫瘢、
淤青、水疱、酸痛和触痛等。

(4)部分治疗后少量色素不同程度浮出皮肤表面，一般一周内自行脱落。

(5)其他：
三、院方承诺
1、尊重顾客隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不会向第三方披露就医者病情及病例资料。

2、未经就医者本人或监护人同意，不会将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

四、就医者或者监护人陈述及知情选择
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于无创抗衰类光电治疗的禁忌症，医疗风险，注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗，并同意将病历资料由医院保管。