液体复苏护士应该注意什么

目录
CONTENTS
1
WHY
2
WHEN
3
HOW
1
Part one
WHY
什么是脓毒血症
本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。 血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、 中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。 血压下降
尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。
结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。 结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处
脓毒性休克患者在早期往往意识清楚, 当他们处于 ICU 的陌生环 境中 ,由于病情危重 ,进行各种有创治疗, 监护检测仪器的应用及报警 声 ,以及医护人员紧张忙碌地抢救、与亲人的隔离,都会给患者造成巨 大的压力,产生恐惧 、焦虑 、失去信心 、脾气暴躁、不配合治疗等各 种心理反应 。因而 ,我们在紧张抢救 、操作的同时 ,一定要评估病人 的心理状态 , 在做各种操作前要与病人做好解释和简短的宣教 ,要给病 人充分的心理支持,尽可能的减少病人的痛苦 ,以和蔼的态度和娴熟的 技术赢得病人的信任和配合
指标监测-血糖监测
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 1.我们推荐对于 ICU 脓毒症患者，使用基 于规范流程的血糖管理方案，在两次血 糖> 180 mg/dL 时，启用胰岛素治疗。目 标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.我们推荐应该 1-2h 对血糖进行监测， 直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳 定，然后改为每 4h 对血糖进行监测（ BPS）。
为什么要进行早期液体复苏
Conclusions
SSC2016版指南提出早期目 标导向治疗对严重败血症和脓 毒性休克患者的预后有显著的 益处，能尽早改善灌注，减少 组织缺氧的时间。
2
Part two
WHEN
The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update
液体复苏—SSC2016版指南推荐
1.在血流动力学指标 持续在改善的前提 下，当持续液体输注时，我们推荐使用 补液试验（BPS） 2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在 早期液体复苏以及随后的容量置换中， 我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证 据质量）。 3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我 们建议可以使用平衡液或者生理盐水进 行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
与血浆中氯离子浓度相近，乳酸盐 加重肝肾负担，大量使用影响机 也可代谢为碳酸氢盐增强缓冲作用。 体酸碱平衡，干扰病情。
渗透压、酸碱度、钾、镁与细胞外 液相近，提高乳酸清除率，且醋酸 不易蓄积，不影响病情判断，代谢 途径广泛。
醋酸钠林格液中不含钙
含有缓冲物质醋酸及钙镁离子
大量快速静点可升高血糖，慎重 使用于存在严重应急反应及糖代 谢紊乱患者。
管路护理
妥善固定 脓毒症患者需要留置各种管道 ，如中心静脉导管 、PICC 管、CVP
01 及有创动脉监测管道、漂浮导管等 ，为保证有效实施液体复苏，
必须妥善固定好各种管道，申请者沟通取得配合，躁动者可适当 约束并予以约束。
保持通畅
02 定时冲封管路，同时防止管路打折致
使管理Байду номын сангаас塞。
心理护理
心理护理
SSC Bundles 的修订，最重要的变化就 是把原来的3小时和6小时Bundles整合成 一个“1小时Bundle”，并明确主张要立即 开始复苏和治疗。要完成复苏治疗可能需 要大于1个小时的时间，但是复苏和治疗的 启动（例如：获取测定血乳酸和血培养的 血标本、补液和抗生素的使用、以及在出 现威胁生命的低血压时使用升压药物治疗 等）均需要立即开始。。
护理监测
尿量监测
尿量是反映循环有效灌注的一个敏感 指标 。在实施液体复苏过程中应留置导 尿，以准确监测每小时的尿量变化 。采 用半点或整点记尿量法有助于避免遗忘每 小时尿量的测量 。
护理监测
注意事项
常用的血管活性药有多巴胺、去甲肾 上腺素和多巴酚丁胺等。由于应用血管活 性药物会引起心律失常及低血压，所以护 理上应严密监测心率、心律 、BP 变化。 当发现心率增快 30 次/min 以上或出现心 律失常及 BP 下降，应及时报告医生处理， 如出现严重心律失常， 应同时做好抢救准 备。
限制补液
CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的 影响，追求绝对的CVP目标不能带来临床获益。此外，CVP的绝对 数值并不能反映患者的容量反应性。
护理监测
BP监测
10-30min一次，同时注意皮肤颜色、 温度、 指压回复时间等。可以按需要使 用无创或有创动脉血压监测。
护理监测
ScvO2及SvO2监测
复苏终点判断
中心静脉混合血氧饱和度及血乳酸，每一项指标单独使用都有其局限 性，两者联合应用于指导感染性休克的早期液体复苏更加准确可靠。
综合评估液体复苏的终点：无论是单纯的组织灌注指标还是血流动力 学参数用来评估液体复苏均有其局限性，应将二者结合起来指导液体 复苏。
一般护理
保暖
脓毒症患者在进行液体复苏时需输入 大量液体 ，有部分脓毒性休克患者由于 末梢循环差 ，出现指端冰冷。因此， 我 们在实施液体复苏时，要做好病人的保暖 工作 ，可加盖棉被 、应用输液加温器 ， 避免了大量较冷的液体直接进入病人体内。
通路建立
为了在 6 h 内能够成 1
功完成液体复苏治
疗，护理上必须争
分夺秒地配合医生
建立深静脉通路，
做好输液护理。
2
患者需要留置深静脉，常采用颈内静脉 和锁骨下静脉，并留置双腔或三腔中心 静脉导管。护士要立即准备好用物，协 助医生进行穿刺。
建立两条以上静脉通路，可采用PICC 置 管或浅静脉留置 ，并保持静脉通路的通 畅。
非电解 质溶液
5%或10%GS等
“晶胶之战”—晶体液
溶液
0.9%NS 高渗盐液 乳酸钠林格
醋酸钠林格
钠钾镁钙葡 萄糖注射液
优点
缺点
价格低廉，生产方便。
大量输注可导致高钠血症、高氯 性代谢性酸中毒、促进肾损伤。
少量即可有效提升循环血容量，增 加脑供血及氧分压。
输注途径受限，大量使用可引起 高氯性酸中毒、低钾血症、血管 血栓形成、肝肾功损害等。
液体管理—正负平衡
感染性休克患者液体治 疗需综合考虑患者的基础疾 病，感染程度及动态血流动 力学，根据病情变化在不同 阶段选择不同的输液策略。
早期及时补充体液，改 善灌注。心功能差CVP大于 12mmHg则减少正平衡。后 期稳定后，增加负平衡。
护理监测
CVP监测
CVP 是反映心脏前负荷较为准确的指 标之一，对补液量及补液速度有重要指导 价值。单独留一路深静脉通道用来持续监 测CVP，以减少药物特别是血管活性药对 CVP 数值的影响。在液体复苏过程中动态 观测CVP更有意义。
建议
避免大量使用。
不适用于感染性休 克液体复苏治疗。
谨慎使用。
更适用于感染性休 克患者的早期急救 治疗。
研究较少，可行性 有待证实。
“晶胶之战”
优点：输注量低，无疾病 传播风险，复苏效果明显。 不足：人工胶体的病死率、 急性肾衰发生率及肾脏替 代治疗需求增加。而白蛋 白的成本较高。
晶体
优点：容易获取，价格 低廉，可降低住院费， 利于维持酸碱平衡，代 谢快，无蓄积； 不足：输注量大，易产 生心衰、肺水肿，水电 解质紊乱等表现。
01 MAP≥65mmHg
02 Lac＜2mmol/L
对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常 作为复苏目标
“晶胶之战”—胶体液
胶体
人工 合成
淀粉低分子右旋糖酐、明胶等
天然
白蛋白
“晶胶之战”—晶体液
晶体
电解质 溶液
非平衡盐溶液：0.9%NS、林格液、高渗盐液 平衡盐液：乳酸林格液及醋酸林格液
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 3.我们推荐对于床旁获得的毛细血液血 糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可 能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖 水平（BPS）。 4.如果患者有动脉置管，我们建议使用 血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血 （弱推荐，低证据质量）。
液体平衡
液体复苏是否补充的越多越好？
液体复苏—SSC2016版指南推荐
4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后 的容量置换阶段，当需要大量的晶体液 时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据 质量）。 5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我 们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的 扩充（强推荐，高证据质量）。 6.对于脓毒血症或者脓毒性休克患者的 复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体 液（弱推荐，低证据质量）
护理监测
CVP指导的容量负荷试验
10-15min内快速补液100-250ml液体。对于心功能不全及老年患者，慎 用补液试验！
CVP升高 ＜2cmH2O 2-5cmH2O
＞5cmH2O
提示 容量不足 可能在允许范围内
容量过多，负荷过重
处理
再次补液试验或大量输 液
可等待15min，再次测 定CVP，直至得到容量 过多或不足的信息。
SvO2 是反映组织氧供需平衡的重要指标 ，静息生理 状态下， 危重患者正常值为 70%，S c v O 2 或S v O 2 监测 结果类似 ，在反映组织氧供需平衡方面具有相同价值 ， S c v O 2 监测在临床上更具有可操作性。因而 ，S c v O 2 能代替 S v O 2 。在持续监测 S c v O 2 前 ，应从肺动脉端 抽取混合静脉血做血气分析 ，以作为参考和定标用 。在 抽取中心静脉血时， 应注意不能将输液液体混入其中。 并要及时送检， 以保证数据的准确性 ，认真做好记录。
液体复苏护士应该注意什么
前言
脓毒血症是ICU常见急危重症之一，随着人口的老 龄化、肿瘤疾病发生率的上升，侵入性医疗手段的增 加，脓毒血症的发生率更是节节攀升。每年全球增加 数百万脓毒血症患者，其中超过1/4的患者死亡，而 当中发展成为脓毒血症休克的患者更是给医疗工作带 来了极大的工作难度。液体复苏作为脓毒血症休克患 者重要的治疗手段，作为护士的我们该如何更好的进 行护理？
3
Part three
HOW
目的
增加有效循环血量 维持血液携氧功能 改善微循环及脏器灌注 减轻SIRS 减轻MODS
目标—SSC指南2012
01 CVP：8-12mmHg
03 尿量≥0.5ml/（kg·h）
02 MAP≥65mmHg
04 ScvO2≥70%或SvO2≥65%
目标—SSC指南2016
院前即启动液体复苏（约 500ml）或仅仅是建立静脉通路而 使得患者入院后很快得到液体复苏 等治疗均可能提高感染性休克的救 治成功率，从这几结果及其意义上 讲，早期甚至是提早到院前的液体 复苏，在一定程度上或许是救治感 染性休克并改善其预后的机会，也 为以后制定感染性休克早期液体复 苏策略提供了一定的依据。
液体管理—正负平衡
静脉入量 胃肠道入量
正平衡 OR 负平衡？
尿量 引流量 大便量 不显性失水
液体复苏四阶段
快速补液
维持一般液体丢失
抢救阶段
优化阶段
稳定阶段
降级阶段
优化血流动力学
液体负平衡
液体管理—正负平衡
国内外多项研究结果显 示，并非持续进行液体复苏 有助于患者病情恢复，后期 维持液体负平衡更有利于改 善预后！
护理监测
Lac监测
动脉血乳酸是判断组织灌注状态及氧代谢评价的重 要参考指标。目前ssc2016版指南也推荐对于乳酸增高 的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常来知道 夜日复苏。但值得注意的是，临床上除了缺氧，还有其 他因素导致乳酸水平增高。临床医师应结合患者基础疾 病及合并症，如是否合并肝功能障碍，对血乳酸升高的 临床意义进行分析。