《中医内科学》哮病-课件

为主，而病后所致者多以肺为
主
病机
病理因素以痰为主
脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津 藏的运化失常，肺不能布散津液，脾 不能输化水精，肾不能蒸化水液，而 致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在 的病理因素
发作时的基本病理变化
为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气 因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管 狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引 动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘 促
加减
肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主 者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂； 肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉 补益肾精
预防调护
注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发 根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，
提高抗病能力 饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火 避免海膻发物 避免烟尘异味 保持心情舒畅，避免不良情绪的影响 劳逸适当，防止过度疲劳 平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，
元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹 溪心法》一书中作为专篇论述， 并认为“哮喘必用薄滋味，专主 于痰”，提出“未发以扶正气为 主，既发以攻邪气为急”的治疗 原则
明·虞抟《医学正传》则进一 步对哮与喘作了明确的区别， 指出“哮以声响言，喘以气息 言”
西医学命名
支气管哮喘 喘息性支气管炎 嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过敏性
疾患)引起的哮喘
病因病机
哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食 不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发， 以致痰壅气道，肺气宣降功能失常
病因
外邪侵袭
体虚病后
外感风寒或风热之邪，未能及 素质不强，则易受邪侵
时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，
气不布津，聚液生痰
如幼儿哮病往往由于禀赋不足 所致，故有称“幼稚天哮”者
加减
表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒； 痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆， 并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气， 汗多，加白芍以敛肺
热哮证
症状
证机概要
喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高 痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清
胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏
肃
浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，
治法
或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白， 补肺益肾
质胖，脉沉细
代表方
生脉地黄汤合金水六君煎加减 两者都可用于久哮肺肾两虚
但前者以益气养阴为主，适用于肺 肾气阴两伤
后者以补肾化痰为主，适用于肾虚 阴伤痰多
常用药
熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味 子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、胨皮 理气化痰
辨证论治——辨证要点
哮病总属邪实正虚之证 发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、
虚哮五类，注意是否兼有表证 而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、
脾、肾三脏之所属 若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全
身症状辨别其主次
治疗原则 --基本原则
基本原则
当宗丹溪“未发以扶正 气为主，既发以攻邪气 为急”之说，以“发时 治标，平时治本”为基 本原则
治法 补肺纳肾，降气化痰
代表方
平喘固本汤加减
本方补益肺肾，降气平喘，适 用于肺肾两虚，痰气交阻，摄 纳失常之喘哮
常用药
党参、黄芪补益肺气；胡桃肉、沉香、脐带、 冬虫夏草、五味子补肾纳气；苏子、半夏、 款冬、橘皮降气化痰
加减
肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚， 配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫， 加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁 石镇纳肾气
汗出，面赤，或有身热，甚至有好发 治法
于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数 或弦滑。
清热宜肺，化痰定喘
代表方
定喘汤或越婢加半夏汤加减 两方皆能清热宣肺，化痰平喘
前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表 证不著者
后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，有 表证者
常用药
麻黄宣肺平喘；黄芩、桑白皮清热肃肺；杏 仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆；白果敛肺， 并防麻黄过于耗散；甘草调和诸药
加减
若表寒外束，肺热内郁，加石膏；肺气壅实， 痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙； 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知 母、鱼腥草；
寒包热哮证
症状
喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急 促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色 黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶 寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便 偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红， 脉弦紧
汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气 病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水 鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮 病发作时的特征及治疗，并从病理上将其 归属于痰饮病中的“伏饮”证。在《痰饮 咳嗽病脉证并治》篇中指出：“膈上病痰， 满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自 出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”
发时攻邪治标，祛痰利气
寒痰宜温化宣肺 热痰当清化肃肺 寒热错杂者，当温清并施 表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰 反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪 若发生喘脱危候，当急予扶正救脱
平时应扶正治本
阳气虚者应予温补 阴虚者则予滋养 分别采取补肺、健脾、益肾等法 减轻、减少或控制其发作
加减
痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂 泻肺涤痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、 防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化低，气短息促，动则 哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两
喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、 爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏
虚，摄纳失常
起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或 咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或 偏红，或紫黯，脉沉细或细数
促困难，是多种肺系急慢性 哮病之间歇发作，突然起病，
疾病的一个症状
迅速缓解，喉中哮鸣有声，
轻度咳嗽或不咳
相关检查
血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数 增高，中性粒细胞比例增高
外源性者血清IgE值增加显著 痰检有大量嗜酸性粒细胞 肺功能检查，发作期有关呼吸流速的全部指标均显著
下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留， PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒 胸部x线检查，发作时可见两肺透亮度增加，呈过度 充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸 润阴影
证机概要
痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁 闭，升降失司
治法 祛风涤痰，降气平喘
代表方
三子养亲汤加味
本方涤痰利窍，降气平喘，用 于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠 黏量多，胸闷，苔浊腻者
常用药
白芥子温肺利气涤痰；苏子降气化痰，止咳 平喘；莱菔于行气祛痰；麻黄宣肺平喘；杏 仁、僵蚕祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮降气 化痰；茯苓健脾化痰。
若病后体弱，如幼年患麻疹、
顿咳，或反复感冒、咳嗽日久
饮食不当
等导致肺虚。肺气不足，阳虚 阴盛，气不化津，痰饮内生，
过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸
或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热
咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻
胶固，均可致哮
发物，以致脾失健运，痰浊内生， 一般而言，素质不强者多以肾
上干于肺，壅塞气道，而致诱发
诊断依据
呈反复发作性
发时常多突然，可见鼻 痒、喷嚏、咳嗽、胸闷 等先兆
平时可一如常人或稍感疲劳、 纳差
但病程日久，反复发作，导致 正气亏虚，可常有轻度哮鸣， 甚至在大发作时持续难平，出
喉中有明显哮鸣声，呼
现喘脱
吸困难，不能平卧，甚 至面色苍白，唇甲青紫， 约数分钟、数小时后缓
家族史
多与先天禀赋有关，家族中可 有哮病史。常由气候突变，饮
治疗原则--临证应用的准则
《景岳全书·喘促门》
扶正气者，须辨阴阳，阴虚者 补其阴，阳虚者补其阳
攻邪气者，须分微甚，或散其 风，或温其寒，或清其痰火
然发久者，气无不虚，故于消 散中宜酌加温补，或于温补中 宜量加消散，此等证侯，当惓 惓以元气为念，必致元气渐充， 庶可望其渐愈
若攻之太过，未有不致日甚而 危者
《中医内科学》哮病-课件
15.11.2023
医学
概念
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中 有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
历代医家论述
《内经》虽无哮病之名，但在许 多篇章里，都有有关哮病症状、 病因病机的记载。如《素问·阴阳 别论》所说之“阴争于内，阳扰 于外，魄汗未藏，四逆而起，起 则熏肺，使人喘鸣”即包括哮病 症状在内
证治分类
发
缓
作
解
期
期
冷 哮 证
热 哮 证
寒 包 热 哮 证
风 痰 哮 证
虚 哮 证
肺 脾 气 虚 证
肺 肾 两 虚 证
冷哮证
症状
喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋 气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少 咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或 渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易 发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或 浮紧。
虚哮
若长期反复发作，寒痰伤及脾肾 之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可 从实转虚，在平时表现肺、脾、 肾等脏气虚弱之候
反复发作
哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾 病。部分青少年患者，随着年龄的增 长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药 物治疗，可以终止发作，而中老年及 体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则 不易根除
证机概要
哮病日久，肺虚不能主气，脾 虚健运无权，气不化津，痰饮 蕴肺，肺气上逆
治法
健脾益气，补土生金
代表方
常用药
六君子汤加减
党参、白术健脾益气；山药、苡仁、茯苓甘 淡补脾；法半夏、橘皮燥湿化痰；五味子敛
本方补脾化痰，用于脾虚食少， 肺气；甘草补气调中
痰多脘痞，倦怠少力，大便不 加减
解
食不当，情志失调，劳累等诱
发。
鉴别
哮病与喘证
哮病与支饮
哮病和喘证都有呼吸急促、 支饮亦可表现痰鸣气喘的症
困难的表现
状，大多由于慢性咳嗽经久
哮必兼喘，但喘未必兼哮
不愈，逐渐加重而成咳喘，
哮指声响言，喉中哮鸣有声， 是一种反复发作的独立性疾 病；喘指气息言，为呼吸气
病情时轻时重，发作与间歇 的界限不清，以咳嗽和气喘 为主
而以表寒为主，喘咳烦躁者
加减
后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳 逆喘满，烦躁而表寒不显者
表寒重者加桂枝、细辛；喘哮，痰鸣气逆，加射干、
葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩、 前胡、瓜蒌皮等清化痰热
风痰哮证
症状
喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹 哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏 腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒 热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽 来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒， 喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞。随之迅 即发作，舌苔厚浊，脉滑实
证机概要
寒痰伏肺，遇感触发，痰升气 阻，肺失宣畅
治法 宣肺散寒，化痰平喘
代表方
射干麻黄汤或小青龙汤加减 两方皆能温肺化饮，止哮平喘
前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳， 表证不著者
后方解表散寒力强，用于表寒里饮， 寒象较重者
常用药
麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、 半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味 子收敛肺气；大枣、甘草和中
证机概要
痰热塞肺，复感风寒，客寒包 火，肺失宣降
治法 解表散寒，清化痰热
代表方
常用药
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减
麻黄散寒解表，宣肺平喘，石膏清泄肺热，二药相合， 辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁平喘止
前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，
咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大枣调和诸药。
常用药
人参、附子、甘草益气回阳；山萸肉、五味 子、麦冬固阴救脱；龙骨、牡蛎敛汗固脱； 冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾
加减
阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、 干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口 干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用 西洋参
肺脾气虚证
症状
气短声低，喉中时有轻度哮 鸣，痰多质稀，色白，自汗， 怕风，常易感冒，倦怠无力， 食少便溏，舌质淡，苔白，脉 细弱
实等症
表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷， 畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰 多者加前胡、杏仁
肺肾两虚证
症状
证机概要
短气息促，动则为甚，吸气不利， 哮病久发，精气亏乏，肺肾摄
咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿
纳失常，气不归原，津凝为痰
软，心慌，不耐劳累。或五心烦热， 颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；
喘脱危证
症状
哮病反复久发，喘息鼻扇，张 口抬肩，气短息促，烦躁，昏 蒙，面青，四肢厥冷汗出如油， 脉细数不清，或浮大无根，舌 质青黯，苔腻或滑
证机概要
痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两 亏，气阴耗伤，心肾阳衰
治法 补肺纳肾，扶正固脱
代表方 回阳急救汤合生脉饮加减 前者长于回阳救逆 后者重在益气养阴