前置胎盘.(1)

入院方式：步行
入院诊断：G4P2孕32+2周待产LOA
前置胎盘
子宫肌瘤
现病史
患者第四胎，经产妇，末次月经2014-03-16，预产期 2014-12-23。停经40余天查尿妊娠试验阳性，无放射性物 质及毒性物质接触史，不定期检查正常，于早期产检查子 宫前壁肌瘤约5.3*4.9cm,孕期无头晕眼花，无胸闷气急， 无皮肤搔痒，无上下肢水肿。孕6+月产检查B超提示胎盘 覆盖宫颈内口，住院保胎治疗，今孕32+2周，晨7点无明 显诱因出现阴道流血，鲜红色，无血块，偶感腹胀，无阴 道流水，无头晕、胸闷、心慌等不适，食欲、睡眠可，大 小便正常。
（二）身体评估
1.症状 正确评估阴道出血量，计算卫生纸的
用量并称重
2.体征 有无贫血，有无面色苍白、脉搏微弱
、四肢厥冷、血压下降等休克体征，腹部检查： 子宫大小与孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高 浮，有无胎位异常
3.辅助检查 B超检查可以诊断前置胎盘并明
确分型
护理诊断
1、潜在并发症：大出血 与妊娠晚期宫颈
既往史：无心、肺、肾疾病史，否认传染病史，
否认癫痫病史。否认药物过敏史。预防接种史不 详。无输血史。
个人史：否认烟酒麻毒嗜好，否认冶游、疫水
接 触史。
家族史：否认家族遗传性、传染性疾病史
妊娠及生产史：足月产1次，早产0次，流产1
次，引产1次，现存儿子0个，现存女儿1个。末 次生流产时间：1996年孕7+月引产，1997年孕足 月自娩一女婴，健在。
（3）加强会阴护理，观察恶露性状、气味， 必要时遵医嘱用抗生素，预防感染。
健康教育
（1）产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。 （2）加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后
出血和感染的发生。
（3）做好计划生育指导工作，产后42天复查。
护理评价
1、孕妇生命体征维持在正常范围。 2、孕妇身心舒适，具有满足感。 3、孕妇住院期间体温、白细胞分类及计数在正常范
方式
适用于
大出血致休克者、期待 疗法过程中又发生大出 血者或近 预产期反复出 血者。
剖宫产 为主要手段，完全及 部分性多采用剖宫产。 经阴道分娩 适用于边缘性前 置胎盘，胎位正常者。
六、对产妇的影响
产后出血
子宫下段肌组织薄，收缩力较 差，既不能使附着于此处的胎 盘安全剥离，又不能有效收缩 压迫血窦而止血，故常发生产 后出血，量多且难于控制。
完全性前置胎盘往往出血时间早、 反复发生的次数多、且出血量大， 甚至一次出血即可使孕妇处于休克 状态；边缘性前置胎盘往往出血时 间较晚，出血量较少；部分性前置 胎盘初次出血时间、出血量介于上 述两者之间。
原因
由于妊娠晚期或临产时， 子宫下段逐渐伸展拉长， 宫颈管消失，宫口扩张， 而附着于子宫下段或宫颈 内口的胎盘不能相应地伸 展，以致前置部分的胎盘 自其附着处剥离，引起出 血。
宫颈内口全部为胎盘 盘组织所覆盖
组织所覆盖
边缘性前置胎盘
胎盘附着于子宫下 段，边缘达到宫颈 内口，未覆盖宫颈 内口
二、病因
子宫内膜病变与损伤
如多次刮宫、多产、产褥期 感染、剖宫产等因素所致的 子宫内膜炎症或子宫内膜损 伤，当受精卵着床时，子宫 蜕膜血管生长不全，导致受 精卵血供不足，为了能摄取 足够的营养，胎盘扩大面积 ，延伸至子宫下段。
终止妊娠的护理
若需剖宫产，应积极做好术前准备。若为阴 道分娩，在输血、输液条件下，协助人工破 膜，腹部包扎附带，迫使胎头下降，同时静 脉滴注缩宫素以加强宫缩。阴道分娩后，应 检查宫颈有无裂伤。
做好新生儿的抢救准备工作。
产后护理
（1）产后应注意观察子宫收缩情况，防止 产后出血。
（2）产后指导产妇加强营养，补充铁剂， 纠正贫血，必要时遵医嘱输血。
症状
贫血 其程度与出血量成正比
由于反复、 多次、大量 出血
体征
休克体征
面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降
腹部检查
子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。 因前置胎盘，影响胎先露部入盆，故胎先露高 浮、甚至胎位异常。 胎心一般可闻及，耻骨联合上方可闻及胎盘血 流 杂音。
心理社会方面
孕妇及家属往往表达对出血恐惧，担心宫 内胎儿安危，担心孕妇的生命安全。
体格检查
T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP98/66mmHg 体重74kg 身高165cm
【一般情况】发育正常，营养良好，正常面容，
神志清楚，全身皮肤正常，浅表淋巴结不大。
【头颈部】双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，五官
端正，口鼻居中，耳鼻道无异常分泌物，气管居 中，双侧甲状腺未扪及肿大。
护理查房
-- 38床李春银 前置胎盘
查房目的：
1、掌握前置胎盘的概念、临床表现及分 型
2、掌握前置胎盘的护理措施 3、了解前置胎盘的处理原则及对母儿的
影响
病史介绍
床号：38床
年龄：41岁
姓名：李春银
职业：无
性别：女
文化程度：初中
主诉：停经32+2周，阴道出血两小时
入院时间：10-30 09:33
四、诊断
病史及临床表现 多次刮宫、分娩史、子宫手术史，吸烟或
滥用麻醉药物史，高龄孕妇、双胎 辅助检查
B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。 产后检查胎盘和胎膜
产后检查胎盘胎膜，前置部位的胎盘有紫 黑色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边 缘＜7cm，则为前置胎盘。
前置胎盘与胎盘早剥的鉴别
项目 病因
胎盘面积过大
受精卵的滋养层发育迟缓
着床时间晚，着床部位低
多胎妊娠时前置胎盘 的发生率高于单胎妊 娠。有副胎盘时，副 胎盘常延伸至子宫下 段而发生前置胎盘。
三、临床表现
生理方面 症状 体征
心理社会方面
症状
典型症状：妊娠晚期或临产时，发
生无诱因、无痛性反复阴道流血。
阴道流血发生时间的早晚、反复 发生次数、出血量多少等与前置 胎盘的类型有关。
植入性胎盘
子宫下段蜕膜发育不良，胎 盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫 肌层形成植入性胎盘，使胎 盘剥离不全而发生产后出血
产褥感染
剥离面接近宫颈外口，细菌 易经阴道上行侵入胎盘剥离 面，加之多数产妇因反复失 血而导致贫血、体质虚弱， 于产褥期容易发生感染。
对胎儿的影响
出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救 孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加，早 产儿生活能力低下。
围内。
谢谢！
一、概述
1、定义
正常情况下胎盘附着于子 宫体部的后壁、前壁或侧 壁。
妊娠28周后，胎盘附着于子 宫下段或胎盘边缘达到或覆 盖宫颈口内口处，其位置低 于胎儿先露部，称为前置胎 盘
2、分类
以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置 胎盘分为3种类型：
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
（中央性前置胎盘） 宫颈内口部分为胎
【腹部】 妊娠腹，纵椭圆形，肝脾肋下未及，未
及宫缩，无压痛。
产科检查
宫高28cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心 140次/分，先露头，未衔接，未作肛查， 胎膜未破，骨盆测量：骼前上棘间径24cm， 髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节 间径9cm。
高危因素：产前出血
辅助检查
10-30 B超：单活胎，头位，双顶径：79mm,
头围53mm，腹围301mm,一侧骨长60mm, 胎 盘成熟度2级，厚度38mm,胎盘下缘完全覆 盖宫颈内口，羊水暗区最大前后径53mm 宫颈内口与胎盘之间见28*12mm的低回声
实验室检查
日期
10-30
项目
红细胞计数 （3.8-5.1*10^12/L）
3.77
血红蛋白 （115-150g/L）
中性粒细胞 （40-75% ）
实验室检查
日期
项目
肌酐 （45-84umol/l）
甘油三酯 （0.34-1.70mmol/l）
载脂蛋白A1 (1.0-1.6g/L)
载脂蛋白B （0.6-1.1g/L）
Байду номын сангаас
载脂蛋白E （27-49mgL）
10-30 33.8 4.89 1.91 1.28 72.4
入院处置：
绝对卧床休息，予吸氧以提高胎儿血氧供应， 监测胎心、胎动，了解胎儿宫内情况及胎盘 储备功能。
常无特殊变化
胎盘近宫颈内口或覆盖 宫颈内口 前置部位有黑紫色陈旧 血块附着
五、处理原则
期待治疗
在确保孕妇安全的前提下，尽量让 胎儿达到或接近足月。 适用于 阴道流血不多，孕妇一般情 况好，胎儿存活，未足月者。
住院期间，绝对卧床休息，纠正贫 血，避免阴道检查及肛查。必要时 可应用宫缩抑制剂。
终止妊娠
护理措施
5、指导产妇保持会阴部清洁，会阴擦洗每日两次， 保持导尿管通畅，勿折叠扭曲，并保持尿袋位置 低于耻骨联合，鼓励产妇多饮水，每日饮水量大 于2000ml。
6、减少刺激，严禁肛查或阴道检查，勿按摩乳房或 腹部，以免诱发宫缩。
7、向产妇讲解本病的相关知识及预后，提供心理安 慰，给予情绪支持，增强其信心。
96 82.1
淋巴细胞 （20-50） 红细胞压积 （37-47 % ）
12.9 30.4
实验室检查
日期
项目
总蛋白
（65-85g/L）
白蛋白
（40-55g/L）
碱性磷酸酶
（35-100U/L）
前白蛋白
（200-400mgL）
谷丙转氨酶
（7-40U/L）
谷草转氨酶 （13-35U/L）
10-30 58.7 30.2 173 150 45 40
管扩张或消失附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘 不能相应延伸导致前置部分胎盘自附着面剥离、 血窦破裂有关
2、潜在并发症：感染 与机体抵抗力下降，
细菌易经阴道上行感染、留置尿管有关
护理诊断
3、自理能力缺陷： 与前置胎盘需要绝对卧
床休息有关
4、组织灌注量改变： 与前置胎盘所致出血
有关
5、恐惧： 与担心胎儿安危有关 6、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识
用量并称重，如有异常，立即汇报医师。 （2） 观察生命体征，严密监测血压、
脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状 和体征。测量体温，监测感染。
（3）监测胎心音的变化，教会病人自 己测胎动，必要时进行胎心监护。
（4）注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹 坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆 ，并观察子宫收缩情况，必要时遵医嘱用 药，如补血药、宫缩抑制剂（硫酸镁、舒 喘灵等）、镇定剂等。
腹痛 阴道出血
子宫 B超检查 胎盘检查
胎盘早剥
前置胎盘
常伴发于妊高症，尤指 伴有蛋白尿者，或有外 伤史
发病急，剧烈腹痛
多有子宫内膜病，胎盘 面积过大等
无腹痛或有轻微腹痛
有内、外出血，以内出 血为主，阴道出血量与 全身失血症状不成比例
子宫板状硬，有压痛， 胎位不清 可见胎盘后血肿
剥离部分有凝血块压迹
阴道出血较多，出血量 与全身失血比症状成正 比
查血常规、交叉配血、凝血功能、肝肾功能 血生化，了解全身情况。
产妇阴道流血似月经量，为间歇性，少量多 次，暂给予观察，必要时输血，终止妊娠。
硫酸镁静滴抑制宫缩期待治疗
护理评估 （一）病史
询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或 子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多 产、产褥期感染、剖宫产等。
护理评估
护理措施
1、绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动 引起出血，卧床休息期间，护士应提供一 切生活护理。
2、加强营养，给予高蛋白、高维生素、富含 微量元素的饮食，多食粗纤维的食物，保 持大便通畅，必要时给予开塞露。
3、定时间断吸氧，每日2次，每次半小时， 以增加胎儿血氧供应。
护理措施
4、病情观察 （1）注意阴道流血量，计算卫生纸的