心力衰竭病人护理

44
体 格 检 查 ： T36.5℃ ， 心 率 108 次 / 分 ， R20 次 / 分 ， 血 压 126/70mmHg ，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于 第六肋间左锁中线外 1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大， 肋下可及3cm，双下肢浮肿。
案例中的病人护理诊断？
45
案例中的病人护理诊断
心衰发生发展的基本机制
心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍
心肌细胞坏死、纤维化
心肌整体收缩力下降 心室顺应性下降
四、主要临床表 现
肺淤血 左心衰竭
以肺淤血表现为主
14
心排 血量 降低
左心衰竭症状 1
肺淤血：
（1）程度不同的呼吸困难： 劳累性呼吸困难。 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 端坐呼吸。 急性肺水肿。
因
素 电解质紊乱
肾功能减退
洋地黄中毒的处理
①停用洋地黄类药物
②补充钾盐，停用排钾利尿剂 ③控制心律失常
快速性心律失常处理
利多卡因 苯妥英钠
缓慢性心律失常处理
•阿托品
•异丙基肾上腺素 •安置临时心脏起搏器
60
洋地黄类药物的病人护理
给药前：仔细了解病人的基本临床资料 观察心力衰竭症状和体征改善情况 观察是否出现洋地黄中毒表现
尿量较多时： * 补充含钾丰富食物 （深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）
（1）评估病人的心功能状态和活 动能力。 （2）为病人制定合理的活动计划 并指导监督病人和家属认真 执行活动计划。活动中应进行 监测。
3.提高病人的活动耐力：
54
心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活 动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳 动。
体征 （1）水肿--下肢下垂性、对称性、压陷 性浮肿 最早出现---踝部水肿
20
右心衰竭
体征 （2）颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性 （3）肝大、腹水。
21
全心衰竭
左心衰表现 + 右心衰表现
心功能分级
I级
判断心功能根据
II级
III级
IV级
体力活 动不 受限制
体力活 动轻度 受限制
体力活 动明显 受限制
6
三、病理生 理 1、代偿机制
Frank-Starling relationship
心肌肥厚 神经体液的代偿机制
交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活
失 代 偿
Frank-starling 代偿机 制
心排血 量
左室舒张末期容
积
心肌纤维初长 度 收缩 力
心排血 量
Frank-Starling机制→前负荷↑
药物治疗
2、RAAS抑制剂
ACEI 卡托普利
ARB
氯沙坦
醛固酮拮抗剂
螺内酯
血管紧张素原
Renin
Kidney
血管紧张素Ⅰ ACEⅠ 血管紧张素Ⅱ ARB
Receptor Angiotensin converting enzyme (ACE)
Kidney
Lung 水钠潴留
醛固酮
醛固酮拮抗剂
血管收缩
诊断要点
病因 病史 症状 体征 实验室及 其他检查
诊断
心功能分级（NYHA) 心力衰竭分期(ACC/AHA) 6分钟步行试验
孙先生的临床诊断是什么？依据？
冠心病 陈旧前间壁心肌梗 死 心力衰竭 心功能III级
28
六、治疗
（一）病因治疗 治疗原发病 ＋ 去除诱因 去除和限制基本病因和消除诱因是关键 (二）药物治疗 强心、利尿、ACEI、β受体阻滞剂、扩血管等
（2）咳嗽、咳痰、咯血
15
左心衰竭症状 2
心排血量降低 （3）疲倦、乏力、头晕、心悸 （4）少尿及肾功能损害症状
16
左心衰竭
体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征
17
右心衰竭
以体静脉淤血 表现为主。
18
右心衰竭
1.症状：消化道症 状 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛
19
右心衰竭
护理
用药期间要进行心电、血压监测 避免漏出血管引起组织坏死
心衰治疗新进展
护理诊断/问题（*）
气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白 血症有关。 活动无耐力 与心排血量下降有关。 潜在并发症 洋地黄中毒。
43
孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。 病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱 因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解， 未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加 重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸 困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。
代 表 药 时 间 呋塞米 2～4h
不 良 反 应 低血钾
ill reaction of hydragogue
水电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等 酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒 内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等 胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等
诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹 等
维持量法给药
毛花苷丙（西地兰）
急性心衰或慢性心衰加重时， 尤其心衰伴快速房颤动者
毒毛花苷K
急性心衰
药物治疗
4、正性肌力药
（2）非洋地黄类：
常用药物：
多巴胺
多巴酚丁胺 米力农 氨力农
多巴胺
剂量：
小剂量 :1～5ug/kg.min 静点 , 兴奋 DA-R, 利 尿 中 剂 量 :5～10ug/kg.min 静 点 , 兴 奋 β1-R, 强心 大剂量 : ＞ 10ug/kg.min, 兴奋α受体 , 血压 升高
心腔紧张原性扩张：心肌收缩力增强 2.2 m 收缩力最大→CO↑ 肌节长度 >2.4 m 收缩力↓→CO↓ >3.65 m 不能收缩→肌原性扩张 心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱
心肌肥厚代偿机 制
左心室 肥大 负荷过重 多 心肥细胞 肌纤维增 心肌肥厚 收缩力 心排血量
药物治疗
4、正性肌力药 （1）洋地黄类： 作用机制：
增强心肌收缩力； 抑制心脏传导系统； 兴奋迷走神经。
适应症：各种程度的SHF；室上性快速性心 律失常
禁忌症：肥厚性心肌病； AMI最初24小时
内
Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏
器
洋地黄（Digitalis）
地高辛(Digoxin)
中度心衰的维持治疗
中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：
HR< 60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现： 视物模糊、黄视、绿视等
洋地黄中毒的心电图表 现
58
易导致洋地黄药物中毒的因素
地高辛治疗浓度为0.5～2.0ng/ml
严重心肌病变 易 感 甲状腺功能低下和老年人 某些药物
酸中毒与缺氧
6分钟步行试验
要求病人在平直走廊里尽可能快 地行走，测定6分钟的步行距离。 ＜150m，为重度心功能不全 150-425m为中度 426-550m为轻度心功能不全
25
评价心脏的储备 功能 评价心力衰竭治 疗效果
五、辅助检查
血液检查：BNP和NT-pro BNP X线检查：心脏的大小和形态、肺淤血 超声心动图 ：能显示心腔内结构，估计心 衰严重程度 LVEF 、E/A 创伤性血流动力学检查： • 毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg • 中心静脉压（CVP）6-12cmH2O • 心排血量（CO）4-8L/min • 心脏指数（CI）2.5-4L/min
三、病理生理
2、体液因子的改变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同
心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管 作用减弱
12
病理生理
3、心肌损害与心室重 塑
原发性心肌损害和心脏负荷过重 心室扩大或心肌肥厚 心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化
47
护理措施
1．呼吸困难的护理 （1）评估、监测呼吸状况 （2）吸氧 （3）休息与体位
48
2．体液过多的护理
（1）饮食护理 （2）使用利尿剂的护理 （3）监测体重、液体出入量 （4）皮肤护理。
49
饮食
（1）限盐限水饮食 （盐< 5g/日水< 1.5-2 L/日） （2）少食多餐、避免过饱 （3）饮食清淡、易消化、有营养 （4）多食蔬菜、水果 （5）戒烟、酒
每次给药前测量心率和心律 如果成人心率低于60次／分，或出现心律 失常，高度警惕洋地黄中毒
识别易导致洋地黄药物中毒的因素 教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处 方服药
5.心理护理
请思考： 为何选用此类药物？
药物治疗
1、利尿剂：
机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓ →静脉回流、肺淤血↓ → 前负荷↓ 适应症：所有心衰有液体潴留证据 常用制剂：
袢利尿剂 （强） 噻嗪类（中） 氢氯噻嗪 2h（12～18） 低血钾 高血糖 保钾类（弱） 螺内酯 6h（16） 高血钾
心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活 动，增加休息时间。
心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。 要严格限制活动，增加卧床休息 时间。夜间睡眠给予高枕。
心功能IV级：病人不能从事任何体力 活动，休息时病人亦有上述症状绝对 卧床休息。（摆什么体位？）
4.洋地黄类用药护理
有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸 困难减轻。
体力活 动重度 受限制
对护理工作的意义
心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）
心衰分期
A期
特点
无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高 危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等 已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分 数降低，但无心衰症状
B期
C期
D期
有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状
需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用 强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰 症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全 出院
ARB（AT1拮抗剂）
特点：主要用于不能耐受ACEI类者 制剂：（沙坦） 不良反应：除干咳外与ACEI同
药物治疗
3、β-blocker
机制：阻滞SNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑 常用制剂：（洛尔） 注意事项及副作用： 极低剂量开始，强调个体化 良好的治疗反应通常要2～3M才显示出 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 需长期服用，突然撤药可能致病情恶化 不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞
心力衰竭病人护理
慢性心力衰竭病人的护理
Chronic Heart Failure(CHF) * * * * 定义 病因 病理生理 临床表现 * * * * 辅助检查 治疗 护理诊断 护理措施
一、定义
Heart failure
由于心脏器质性或功能性疾病 引起的心室充盈和射血能力降低
而引起的一组临床综合征。
3
二、心力衰竭的基本病因
原发性心肌损伤 心脏负荷过重：压力负荷过重 容量负荷过重
4
慢性心力衰竭
基本病因
肺循环 肺动脉 左心房 右心室 右心房 主动脉 体循环 左心室
引起心衰的诱因
（1）感染 ★最常见的诱因 （2）心律失常 房颤 （3）过劳、情绪激动 （4）妊娠和分娩 （5）血容量增加：量和速度和基础
介绍几种食物含盐量
1 小平勺盐 6克
二两油饼 0.8克
二两榨菜 11.3 克
1 个咸鸡蛋 2克
一袋方便面 5.4克
两片酱萝卜 0.8克
1 片火腿肠 1克
0.8克 一片配餐面包 51
利尿剂用药护理
给药时间：尽量白天 观察： 体重、记录24小时出入量 密切观察不良反应 观 察 利尿 剂 效果 ， 每日 尿 量少 于 500ml ，说明利尿无效。每日尿量 大于2000ml，说明利尿效果好，同 时体重也应减轻
气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症 有关。 活动无耐力 与心排血量下降有关 疲乏 与难治性终末期心力衰竭引起的组织缺氧 有关。 知识缺乏 睡眠形态紊乱 焦虑
46
目标
1．病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失，血气 指标维持在正常范围。 2．水肿、腹水减轻或消失。 3．能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计 划，主诉活动耐力增加。 4．能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒， 得以及时发换酶抑制剂 （ACEI）
常用药：卡托普利12.5~25mg，Bid /


苯那普利5~10mg,qd /
培哚普利2~4mg,qd
副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、 肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等
禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl；

高血钾；低血压