一例强迫症的ERP心理访谈

心理治疗记录
时间：2019-09-20
地点：心理咨询室
来访者：女性，19岁，感烦躁，怕脏，爱生气。

治疗过程（来访者奶奶旁听）
医生：谈谈你此次想要解决什么问题？
来访者：我前年被诊断为强迫症、焦虑症，住院一段时间好转了，但今年年后就开始感觉很烦躁，还是频繁洗手。

医生：一天会洗多少次手呢？
来访者：比上次住院时好很多了，没细数。

医生：你知道强迫症是怎么回事吗？
来访者：我知道，就是强迫自己做一些行为，但是又没有办法避免。

医生：强迫症要求一般要超过一个小时，反复出现强迫自己的一些行为，你怕脏吗？
来访者：是的，我知道我心里不舒服，但是就是不知道为什么会不舒服，在家里易怒，一点点事情我就容易生气，明明没有什么事，我就闹脾气，爱生气。

医生：强迫症带有素质因素，什么是素质因素？就是你本来就有一些强迫的素质，比如说：关了门，不放心，反复检查门是否关好，这个情况有吗？
来访者：有
医生：比如说，你的东西一定要放得很规矩的，还有就是你做事情很执着，你的目的一定要达到，不达目的誓不罢休？
来访者：这些都还好。

医生：是否比较执着，一根筋？对自己比较讲究，衣食住行都比较讲究一些？小孩子的时候喜欢眨眼睛、咬指甲的情况有吗？
来访者：小时候很喜欢咬指甲，一直爱咬。

医生：刚刚说的这些都是强迫一系列的，另外它还有点小遗传，你父母有类似的爱干净，爱整洁吗？
来访者：我爸爸有。

医生：但你爸爸没有因为这些强迫而感觉痛苦吧？
来访者：没有。

医生：正说因为强迫有生物因素，它不发病是在于这种强迫引起的焦虑会不会带来痛苦。

不引起痛苦，比如说洗两次就算了，它不引起痛苦，有点焦虑但是不引起痛苦，就达不到发病。

来访者：我已经引起烦躁的心里感受了。

医生：比如说我怕脏，这个强迫的思维，引起焦虑产生痛苦过后，就去洗手。

这个时候去洗手，就变为强迫行为，去洗了手之后，仿佛当时痛苦要好一些，焦虑减轻一些，但是这个行为带来的强迫本质上是没有消除，出现了强化，然后就再次去洗手，是这样形成强迫模式的。

治疗上应该怎么办知道吗？
来访者：怎么办呢？
医生：第一，药物方面一定要足计量足疗，还要加强运动，多听听音乐。

第二，心理治疗，叫做暴露与反应阻止（ERP）。

听说过这种方法吗？
来访者：没有。

医生：它是实证研究的，对强迫症有效的。

它是怎么做的呢？我们先明白它的原理。

你不是
怕脏吗？然后就让你去反复去想我怕脏，反复的去摸你怕脏的地方，这样你就会产生痛苦、焦虑，你缓解痛苦的方法是反复去洗手。

洗手这个行为虽然把焦虑消除了，但是你的强迫行为形成了，你强迫思维并没有消除。

而ERP是让你暴露你怕脏，不要做出强迫行为，焦虑不是去消除和缓解它，而是去适应焦虑，就不会形成强迫行为。

先把你这些怕脏的思维和行为列出等级，你把痛苦分成10分到100分，最痛苦是100分。

从50分的水平以下开始练习，暴露。

一种方式是通过念的方式，另外一种是通过摸，例如：我害怕摸凳子是50分以下的，念5分钟、10分钟、20分钟，念到一定程度就会出现焦虑，摸了5分钟就又焦虑，尽量不要去洗。

感觉不是很痛苦，就念到10分钟、20分钟，念完20分钟后就不会觉得很痛苦了。

之前是为了缓解焦虑，现在就是去适应焦虑而不产生强迫行为。

例如一个耳鸣的人，耳朵嗡嗡叫，特别烦躁、痛苦，怎么办呢？
来访者：不知道。

医生：不是不让它嗡嗡叫，而是给它戴一个噪音器，听习惯了就行了。

强迫是素质因素，只能去接受它，是不能改变成为一个一点强迫都没有的人。

但是当习惯了这种想法，习惯了它带来的焦虑，只要不痛苦了就行了。

就像你爸爸，他不产生痛苦，就不是发病。

这个就是暴露与反应阻止疗法，还有就是要做正念，怎么做呢？就是把你怕的东西当诵经来念。

来访者：那样会更烦躁啊？
医生：其实反复念后，就变成了一个数值，一个符号了。

如果你念了更烦了，说明念的时间还不够。

慢慢就习惯了，适应了。

你以前处理方式是取掉，不允许自己去想怕脏越是会去想，现在我们就是让它去想怕脏，把脏变成一个符号，一个名词，不带任何含义了，就适应了。

这个在接纳与承诺疗法（ACT）里面叫认知解离，也是正念的内容之一，把词汇的意思和情绪完全分开了。

还有就是社会支持系统，做事情压力不要太大了。

你现在从事什么工作呢？来访者：在读医科校。

医生：强迫素质的人有个好处就是一般成功人士都会有，做事认真。

你可以去从事检验、药剂之类的工作。

来访者：我也不知道是否是因为去读医科校我才变成现在这个样子的，以前都没有这么爱干净，不知道是否因为读了护理专业才出现的。

医生：与压力有关系。

来访者：比如教室里杯子里放有水，我不敢喝，就是感觉有人放了东西一样。

医生：这是种担心，在极度焦虑的情况下，不放心就会出现，是一种牵连观点。

把这些都纳入你的痛苦等级。

来访者：我就是感觉很烦躁，也没有按时吃药，因为吃奥氮平让我长胖了。

医生：药一定要坚持吃，之前吃的奥氮平换做喹硫平。

来访者：一直吃药的话感觉好难受，不想一直吃药。

医生：这个病做好了是可以停药的，把ERP做好，把等级先列出来，程序做好了，可以达到不吃药。

还有压力因素减少、减轻，不要熬夜。

来访者：我就是有时候爱生气。

来访者的奶奶（哭诉）：在家里她的东西一定要放在一个地方，又不允许我们去碰她的，如果碰了就会发脾气。

医生：刚开始不理解的时候感觉就是和你对立着做，你就很焦虑、痛苦，时间久了家里人就绝对服从你，你说怎样就怎样，这也是糟糕的。

其实也就是把你的这种强迫行为强化了，家里越服从你，你的强迫行为就越容易出现。

怎么做呢？就是ERP的做法，有点张力有点焦虑有一点点痛苦，比如说：家里多商量，做事情的时候不要要求别人太听你的指挥，使自己有点张力有点焦虑有一点点痛苦，怎样做才可以。

不然走了另外一个极端，就会长期慢性的强化了你的行为，若以后交了男朋友了根本就适应不了，接受不了，你就会和正常人的这个弹
性和韧性上拉开了。

不是太难受的情况下和家里多商量，一点点慢慢来，相当于你的家里人也在帮你做ERP。

虽然不能改变你的所有，但是接近于比较正常一点，大家共同努力就可以了，慢慢这些都做好了，就可以不吃药了。

来访者的奶奶（哭诉）：她爷爷不小心拌了她一跤，她就对她爷爷发脾气，她爷爷又不是故意的，把爷爷都弄哭了。

医生：所以这些恰好是你锻炼有一定张力的时候，与奶奶多商量，这个事情可以做到哪个程度，有点焦虑了就开始念。

来访者：我的生活中该怎样去列等级来做ERP呢？
医生：最痛苦、最焦虑的时候算100分，依次往下面排列，这些是指行为和想法。

来访者：洗手、其次洗刘海、出门后回家要洗衣服，别人坐过的凳子这些，其他目前没想到。

医生：那就从列出的50分以前开始做，比如我怕凳子脏、我怕别人坐后我再去坐，反复念5分钟、10分钟。

或者让奶奶配合你，奶奶坐了你再去坐，反复这样，要坐够5分钟至10分钟。

但是当你达到5分钟或者10分钟时，做这个行为的时候，不要去洗衣服或洗澡。

听懂了吗？
来访者：听懂了。

医生：那你下次来的时候，把这个作业带过来给我看。

来访者：好，谢谢老师了。