三种常用的老年人潜在不适当用药评估标准的比较

CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.33November 2020
[基金项目]云南省教育厅科学研究基金项目(2020J0217);
云南省昆明市卫生健康委员会卫生科研课题项目(2020-13-01-011)。

[作者简介]李燕华(1979.10-),女,硕士;研究方向:药理学。

▲
通讯作者
老年人药物代谢动力学、药效学和药动学都会发生变化,可因药物蓄积而引发不良反应;同时老年人往往有多重用药,药物相互作用会进一步增加不良反应的发生率,老年人的用药安全和临床合理用药问题引起了广泛关注。

潜在不适当用药(potentially inap⁃propriate medication,PIM)最早由Beers 等[1]提出,是指药物有效性尚未确立和/或药物发生不良反应事件风险超过预期临床获益,同时缺少较安全的可替代药物[2]。

国外使用比较广泛的是Beers 标准、老年人处方筛查工具(screening tool of older persons’prescription,STOPP)/老年人处方遗漏筛查工具(screening tool to alert to right treatment,START)标准,这两个标准都经过了多
次更新[3-8];《中国老年人潜在不适当用药判断标准》(以下简称“《中国标准》”)由我国于2017年发布[9-11]。

本文拟对Beers 标准(2019版)、STOPP/STAR 标准(2014版)及《中国标准》进行比较,为临床用药提供参考。

1三个标准的概况
Beers 标准已经历5次更新,是目前应用最广泛
的老年人PIM 评价工具[2-6],2019版Beers 标准提出
了更清晰全面的老年人用药方案,包括30种老年人避免使用的药物,40种在某些疾病或综合征下避免使用或慎用的药物,并重新梳理了16项标准。

STOPP/START 标准是用于指导老年患者用药的老年人处方筛查和处方遗漏筛查工具[7-8]。

最新版的STOPP/START 标准于2014年10月发布,其中STOPP 标准包括13大类共81条PIM 的新标准[7];START 标准总条目则增加至34条[8]。

《中国标准》于2017年12月颁布,包含两部分内容:含13大类72种/类药物的老年人PIM
判断标准[9-11]和含有27种疾病状态下的44种/类药物
三种常用的老年人潜在不适当用药评估标准的比较
李燕华
李仲昆
夏洪颖
赵方允
张悦梁月琴▲
昆明市延安医院药学部,云南昆明
650051
[摘要]老年人致潜在不适当用药(PIM)风险较高,故需合理的用药评价标准来指导老年人的临床用药。

本文就Beers 标准、老年人处方筛查工具(STOPP)/老年人处方遗漏筛查工具(START)标准、《中国老年人潜在不适当用药判断标准》进行比较,通过对比研究发现这3种标准的内容既有重叠部分,又存在各自不同的项目,不同的标准会导致PIM 的发生率存在差异,只有采用适宜的标准,才能为老年人选择更合理的临床用药。

[关键词]老年人;潜在不适当用药;评估标准;Beers 标准;老年人处方筛查工具/老年人处方遗漏筛查工具标准;《中国老年人潜在不适当用药判断标准》[中图分类号]R969.3
[文献标识码]A
[文章编号]1673-7210(2020)11(c)-0165-05
Comparison of three commonly used evaluation criteria for potentially inappropriate medication in elderly
LI Yanhua LI Zhongkun XIA Hongying ZHAO Fangyun ZHANG Yue
LIANG Yueqing ▲
Department of Pharmacy,Yan’an Hospital of Kunming City,Yunnan Province,Kunming
650051,China
[Abstract]The elderly have a higher risk of potentially inappropriate medication (PIM),so reasonable medication eval⁃
uation standards are needed to guide the clinical medication of the elderly.This article compares the Beers standard,the screening tool of older persons’prescription (STOPP)/screening tool to alert to right treatment (START)standard,and the “Criteria of potentially inappropriate medications for older adults in China rational drug use branch of Chi⁃nese ”.Through comparative studies,it is found that the contents of these three standards have overlaps and different
items.Different standards will lead to differences in the incidence of PIM.Only by adopting appropriate standards can we choose more reasonable clinical medications for the elderly.
[Key words]Elderly;Potentially inappropriate medication;Evaluation criteria;Beers criteria;Screening tool of older persons’prescription/screening tool to alert to right treatment criteria;“Criteria of potentially inappropriate medications for older adults in China rational drug use branch of Chinese ”
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表1三种老年人PIM 评估标准的其他项目差异比较
注:“-”表示此项缺如。

PIM:潜在不适当用药;STOPP:老年人处方筛查工具;START:老年人处方遗漏筛查工具
关注类型
内容
条款数量分类方法详细程度
内容重叠度抗胆碱能药物抗感染药物--老年人PIM、老年人与疾病状态相关的PIM、老年人应慎用的PIM、老年人应避免的药物相互作用、老年人基于肾功能应尽可能避免或减少剂量的非抗感染药物[4-6]5大类90条药物标准
按与疾病相关或不相关的不适当药物分类标注了证据分级和推荐等级,更加完善
其“老年患者PIM”中约90%的药品种类与中国标准一致
可能增加跌倒风险的药物肌肉骨骼系统用药无临床指征用药、超疗程用药、重复用药-STOPP 标准[7]
、START 标准[8]
13大类81条药物标准+34条处方遗漏审核表
按生理系统分类阐述了与PIM 相关的特定生理病理状态与另两个标准重复率较低;该标准未提到Beers 标准中超过50%的条目;该标准有36条在Beers 标准之外
麻醉药与麻醉辅助用药
骨骼肌松弛药抗感染药物
抗过敏药
中国老年人PIM 判断标准、中国老年人疾病状态下PIM 判断标准[9]
13大类72种药物+27种疾病状态下44种/类药物
按与疾病相关或不相关的不适当药物分类涉及具体的药名,并标注了用药风险点与使用
建议
其“老年患者PIM”中约90%的药品种类与Beers
标准一致项目Beers 标准(2019版)STOPP/START 标准(2014版)
中国标准
的老年人疾病状态下的PIM 标准[9-11]。

2三种标准的比较2.1一般情况比较
三种标准都关注了心血管系统、内分泌系统、消化系统、泌尿生殖系统、呼吸系统、中枢神经系统、疼痛、血液系统等方面的用药。

其中Beers 标准涉及药物全面,分类层次清晰明确,利于临床操作,倾向于识别更多的PIM,检出率较高[12],但无法解决药量、疗程、重复用药及非老年人独有的PIM 等问题;STOPP/START 标准涉及药物较为全面,对PIM 筛选更为谨
慎,关注了无临床指征用药、避免超疗程用药、重复用药等问题,并提供STOPP 标准共34条[6-8,13],但很多条
目未注明具体药物名称[14],容易造成使用上的困难和歧
义[11];《中国标准》适合中国国情[15],涉及具体的药名、
用药风险与使用建议,根据疾病状态进行分类,便于检索和使用;但涉及药物有限,未涉及基于药物相互作用和肾功能应尽可能避免或减少剂量的药物。

同时,Beers 标准和STOPP/START 标准适用于年龄≥65岁的老年人,而《中国标准》适用于年龄≥60岁的老年人,Beers 标准和《中国标准》均未考察潜在性处方遗漏
问题[15],三种标准均未涉及复方制剂[16]、中成药或中草药等。

见表1。

2.2老年人PIM 及慎用药物情况比较
三种标准都涉及中枢及外周α受体激动药、地高辛、胺碘酮、抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、长效磺脲类、苯二氮卓类等药物;Beers 标准和《中国标准》对骨骼肌肉系统和抗感染药进行了阐述;STOPP/START 标准把另两个标准中与疾病状态相关的PIM 中的跌倒或骨折史归入可能增加跌倒风险的药物并单独进行了阐述,并把Beers 标准中老年人基于肾功能的PIM 归入到了泌尿系统;《中国标准》则把抗过敏药、精神病药物进行了单独的阐述。

STOPP/START 标准重点关注了利尿剂、β受体阻滞剂、超过4周的应用苯二氮卓类、磷酸二酯酶-5抑制剂、抗血栓药、慢性便秘患者使用易引起便秘的药物、无并发症的消化性溃疡或糜烂性食管炎患者使用的全剂量质子泵抑制剂(PPI)>8周、无且续促发危险因素的深静脉血栓形成(或肺栓塞)患者使用Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂>6个月(或12个月)、>3个月用非甾体类消炎药(NSAIDs)或糖皮质激素、全身使
用糖皮质激素等。

2.3存在药物-疾病或药物-综合征相互作用的PIM 比较
Beers 标准和中国标准涉及了存在药物-疾病或
药物-综合征相互作用的PIM。

见表2。

2.4老年患者应避免的药物-药物相互作用比较
仅Beers 标准和STOPP/START 标准涉及了老年患者应避免的药物-药物相互作用的内容,Beers 标准中共有20条,包括肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药和保钾利尿药与另一种RAS 抑制[4-6]联用;阿片类药物与苯二氮卓类、加巴喷丁、普加巴林联用;抗胆碱药与抗胆碱药;抗抑郁药[三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)]、抗精神病药、抗癫痫药、苯二氮卓类药物、苯二氮卓受体激动药类催眠药、阿片类药物中的任意3种或3种以上中枢神经系
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CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.33November 2020表2存在药物-疾病或药物-综合症相互作用的PIM 比较
注:#表示避免使用;△表示慎用;“-”表示此项缺如。

PIM:潜在不适当用药;NSAIDS:非甾体类消炎药;COX-2:环氧化酶-2;AChEIs:乙酰胆碱酯酶抑制剂;TCAs:三环类抗抑郁药;SSRIs:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;SNRIs:5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂
心血管系统心脏衰竭
晕厥
体位性低血压高血压
凝血障碍或接受抗凝治疗中枢神经系统谵妄
癫痫或癫痫发作老年痴呆症或认知障碍帕金森病失眠预防脑卒中抑郁胃肠道系统
胃或十二指肠溃疡的病史慢性便秘
泌尿系统
慢性肾病Ⅳ级及以上女性尿失禁(所有类型)
良性前列腺增生,下尿路症状呼吸系统
慢性阻塞性肺疾病(史)睡眠呼吸暂停综合征内分泌系统骨质疏松糖尿病其他青光眼疼痛痛风
跌倒或骨折史
西洛他唑#;非二氢吡啶类钙通道阻滞药(地尔硫卓、维拉帕米)/射血分数低的心脏衰竭患者#;NSAIDs 和COX-2抑制药/无症状的心力衰竭患者△,患有症状性心力衰竭的患者#;噻唑烷二酮(吡格列酮、罗格列酮)#;决奈达隆#[4-6]
AChEIs #;非选择性外周α1受体阻断药(即多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪)#;第3代TCAs #;抗精神病药物:氯丙嗪、硫利达嗪、奥氮平#[4-6]---抗胆碱药#;抗精神病药#;苯二氮卓类药物#;皮质类固醇(口服和肠外)#;H2受体拮抗药:西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁、哌替啶#;苯二氮卓受体激动剂催眠药:左佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦#[4-6]-
抗胆碱药#;苯二氮卓类#;苯二氮卓受体激动药类催眠药:右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦#;抗精神病药(长期服用)#[4-6]止吐药(甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪)#;所有抗精神病药(除喹硫平、氯氮平、匹莫范色林)#[4-6]---
阿司匹林(>325mg/d)#;非COX-2选择性NSAIDs #(除非其他药无效,可同时服用胃保护制剂)[4-6]-NSAIDs(非COX 和COX-选择性,口服和肠外,非乙酰化水杨酸盐)#[4-6]
口服和透皮雌激素(不包括阴道内雌激素)#;外周α1受体阻断药:多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪/女性#[4-6]
强抗胆碱药:除用于尿失禁的抗毒蕈碱药物/男性#[4-6]-------
抗癫痫药#;抗精神病药#;苯二氮卓类药物#;苯二氮卓受体激动药类催眠药:右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦#;抗抑郁药:TCAs、SSRIs 类药物、SNRIs 类药物、阿片类药物(除非没有更安全的替代品)#;抗癫痫药(癫痫发作和情绪障碍除外)#;阿片类药物(严重急性疼痛除外)#[4-6]
NSAIDs #、地尔硫卓#、维拉帕米#、吡格列酮#、罗格列酮#、西洛他唑#[9-11]氯丙嗪#、奥氮平#、多沙唑嗪#、特拉唑嗪#、胆碱酯酶抑制药#;硫利达嗪△[9-11]氯丙嗪/换用其他药品NSAIDs、利血平[9-10]
NSAIDs;噻氯匹定△、氯吡格雷△[9-10]
苯二氮卓类、氯丙嗪、TCAs、糖皮质激素、抗胆碱药、硫利达嗪,有谵妄高风险者#,停药需缓慢[9-10]硫利达嗪#、安非他酮#、马普替林#;抗精神病药△
苯二氮卓类#;抗胆碱药#抗精神病药#、甲氧氯普胺#、异丙嗪#;氟哌啶醇△
去氧肾上腺素#、匹莫林#;三唑仑#[9-10]双嘧达莫[9]利血平△
NSAIDs △;糖皮质激素△[9-11]抗精神病药#、TCAs #、溴丙胺太林托特罗定#、抗胆碱药#;氯苯那敏、氯马斯汀、苯海拉明[9-11]、赛庚啶、奥昔布宁(口服)[9-10]
非甾体抗炎药#、氨苯蝶啶#雌激素(除外阴道用药)#、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪/女性#[9]抗胆碱药/男性#[9]苯二氮卓类△[9]苯二氮卓类△[9]糖皮质激素△[9]
糖皮质激素(长期使用)[9]TCAs △;抗胆碱药△[9]哌替啶(长期使用)△[9]
噻嗪类利尿药△[9]
苯二氮卓类#、扎来普隆#、抗精神病药#、右佐匹克隆(除非其他可选药物不可用)#;抗精神病药#;TCAs △[9]疾病/症状Beers 标准(2019版)
中国标准
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表3老年人基于肾功能的PIM 比较注:#表示减少剂量;△表示避免使用;“-”表示此项缺如。

PIM:潜在不适当用药;Ccr:内生肌酐清除率;STOPP:老年人处方筛查工具;START:老
年人处方遗漏筛查工具;NSAIDs:非甾体类消炎药
Ccr<10Ccr<1515<Ccr<50
Ccr<25Ccr<30Ccr<50Ccr<60Ccr≤80Ccr>95-
依度沙班△依度沙班#阿哌沙班
△
环丙沙星#、复方磺胺甲噁唑#、依诺肝素#、阿米洛利△、氨苯蝶啶△、螺内酯△、达比加群△、磺达肝癸钠△、度洛西汀△、曲马多△、秋水仙碱#
利伐沙班#
、西咪替丁#
、法莫替丁#
、尼扎替丁#
、雷尼替丁#
、丙磺舒△
多非利特#、普瑞巴林#、加巴喷丁#左乙拉西坦#依度沙班
△
秋水仙碱使用Xa 因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)[7]
--
长期使用>125μg/d 地高辛[7]、使用凝血酶抑制剂(如达比加群)、二甲双胍使用NSAIDs ---
Ccr 阈值(mL/min)Beers 标准(2019版)
STOPP/START 标准(2014版)
统(CNS)药物组合[4-6];皮质类固醇(口服或肠外)与NSAIDs 联用;锂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)、髓袢利尿药联用[4-6];外周α1受体阻断药与髓袢利尿药联用[4-6];苯妥英钠与复方磺胺甲噁唑;茶碱与西咪替丁、环丙沙星联用[4-6];右美沙芬与奎尼丁谨慎联用[4-6];华法林与胺碘酮、环丙沙星、大环内酯类(不含阿奇霉素)、复方磺胺甲噁唑、NSAIDs 联用[4-6]。

STOPP/START 标准则把下列情况列为PIM:醛固酮拮抗剂与其他保钾药物联用时未监测血钾[7];β受体阻滞剂与与维拉帕米或地尔硫卓联用[7];磷酸二酯酶-5抑制剂与硝酸盐类制剂联用用于治疗心绞痛[7];联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱药[7];NSAIDs 联合Vit K 抑制剂、
直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂[7];阿司匹林加氯吡格雷作为脑卒中的二级预防;联合Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂用于慢性房颤[7];抗血小板药物联合Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或
Xa 因子抑制剂用于有稳定的冠状动脉、脑血管或外周动脉疾病[7];胆碱酯酶抑制剂合用可减慢心率的药物如β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米[7];
NSAIDs 和糖皮质激素合用时,未预防性使用PPI [7]。

2.5老年人基于肾功能的PIM 比较
仅Beers 标准和STOPP/START 标准涉及了老年人基于肾功能的PIM 的内容,经比较发现,两者重叠内容很少(包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、秋水仙碱),Beers 标准根据肾功能[内生肌酐清除率(Ccr)阈值]给出了药物名称、原因、使用建议包括减量和避免使用、证据强度和建议强度;STOPP/START 标准则列出了7种状况下使用某些药物的PIM 情况。

见表3。

2.6START 标准
STOPP/START 标准中包含有START 标准,对于
心血管、呼吸、中枢神经、消化、骨骼肌肉、内分泌、泌
尿生殖系统及止痛药和疫苗等容易被遗漏的药物/治疗都进行了详细阐述,为临床治疗提供了很好的参考。

3总结
PIM 的处方在老年人中非常普遍[17-20],必须识别
和干预不合理的处方、提高老年人临床处方的适宜性[21]和质量[22]显得尤为重要。

合理选择老年人PIM 评估标准则是评价老年人合理用药的重要部分。

药师应当根据评估目的、患者组成情况、疾病构成情况、使用药品种类等来选择适合的评估标准,甚至可联用两项及以上的标准进行综合评估
[23-24]
,或将上述标准以辅助软
件的方式嵌入医院信息系统(HIS),通过计算机网络系统事前干预[25],以期达到最佳的评估和指导效果。

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