外伤入院记录

外伤入院记录
姓名: 工作单位: 无
性别: 男住址：
年龄：17 联系人:
民族：汉族入院日期：2010-10-17 10:27
婚姻: 未婚记录日期: 2010-10-17 18:00
出生地: 病史陈述者: 患者本人
职业: 学生可靠程度: 可靠
主诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。

现病史:缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。

病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。

既往史:既往身体状况一般，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。

个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。

否认有冶游史。

生育史:未婚未育。

家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。

体格检查
T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤检查详见专科情况。

头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2
mm,对光反射灵。

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敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR84间锁骨中线内0.5cm处，直径约2
.。

次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛，双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。

双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征（-）。

肠鸣音3~4次/分。

肛门，外生殖器无异常。

脊柱，四肢无畸形，活动好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。

专科情况
手背可见一约3×1cm2皮肤挫伤，鼻梁可见一约3×1cm2皮肤挫伤，胸部可见一约2×1cm2皮肤挫伤，伴渗血渗液，无红肿，无活动障碍。

辅助情况
CT检查提示：右侧鼻骨骨折。

初步诊断:
1.全身多处皮肤挫伤
2.右侧鼻骨骨折
住院医师: 上级医师:。