DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析
【关键词】 DHS 老年股骨粗隆间骨折
鹅头钉钢板(DHS)内固定系统是目前治疗股骨粗隆间骨折常用方法，它不仅具有静力加压作用，而且还有动力加压作用。

其临床应用的稳定性是公认的。

但其并发症亦不少。

2003年3月至2006年12月本科应用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折106例，其中随访85例；现将其临床疗效分析如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组85例患者中男30例，女55例；年龄70～89岁。

按Evans骨折分类，Ⅰ型7例、Ⅱ型15例、Ⅲ型32例、Ⅳ型26例、Ⅴ型5例。

1.2 手术方法及功能锻炼入院后行牵引治疗，经2～3d术前检查及准备后手术。

术中采用硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高15°。

取粗隆部外侧切口，复位后助手维持牵引，在C型臂X线荧屏引导下插入导针，行DHS常规手术操作，放置负压引流，关闭切口。

术后患者平卧或半卧位，患肢于外展中立位。

3d后行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼。

根据个体情况及术中情况，一般在8～10周后部分负重下地活动。

2 结果
随访时间8个月～2年。

疗效评定标准按赵炬才［1］推荐的髋关节功能评定法进行评定：优52例、良18例、可13例、差2例。

手术并发症21例，按Evans骨折分类Ⅲ型9例、Ⅳ型10例、Ⅴ型2例；包括加压钉松动，退钉；钉板系统松动；髋内翻，下肢短缩畸形；切
口脂肪液化；下肢静脉血栓；其中有1例发生股骨头颈部螺钉割出。

3 讨论
老年患者免疫功能低下，常合并有糖尿病、冠心病、心功能不全或严重贫血等疾病，并发症发生率高，其通常为术后主要致命因素。

早在1951年Evans报道髋部骨折手术治疗优于非手术治疗。

Horoitz ［2］报道粗隆部骨折采用牵引治疗病死率达34.5%，而手术治疗病死率为17%。

多数学者主张老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受手术应尽早手术治疗，以防髋部骨折后长期卧床导致各种致命的并发症［3］。

鲁英等［4］报告203例股骨粗隆间骨折的治疗，非手术组病死率为3.6%，手术组为0.8%；许纪刚［5］报告438例，牵引组97例，病死率为6.1%，手术组341例，病死率为0.95%。

从这个意义上看，积极的手术治疗能使患者早期功能锻炼，避免长期卧床，对减少并发症及病死率，提高患者生活质量具有重大意义。

老年人骨质条件差，多有严重骨质疏松，骨质结构不良等问题。

骨质疏松客观导致股骨头颈部力学强度下降，螺钉-骨界面的结构不牢固，对头钉的剪切力、扭转力和螺钉的拔出不能有效阻抗，使内固定稳定性差，甚至内固定失效。

故任何内固定形式均是有限固定而非坚强固定。

老年股骨粗隆间骨折以EvansⅢ、Ⅳ型多见，多为严重粉碎性骨折，小粗隆游离，股骨距的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处及股骨头，其应力可较小粗隆完整时增大一倍。

老年股骨粗隆间骨折通常有骨质缺损，自身骨量不完整，导致老年骨折愈合时间长。

其主要病理变化是骨质疏松和骨折区域骨缺损。

作者从X线片和术中发现，本组老年患者粗隆部皮质骨均较松脆，骨折和手术剥离进一步使粗隆区域松质骨丢失而形成空洞。

部分骨折累及粗隆下骨皮质及加压钉进钉点区域，造成头钉及加压钉的定位困难，偏离最佳位置进钉。

这些病理学的特点易于导致术后并发症的发生。

加之患者术后不能很好地配合治疗如侧卧，早期下床，过早负重，导致骨折移位，下肢短缩、髋内翻。

骨折复位不佳及股骨颈螺钉位置不佳。

老年粗隆间骨折多为EvansⅢ、Ⅳ型，如术中小粗隆未作复位、固定，术中骨折线刚好通过进钉处，为避让骨折线而上移进钉点。

针对上述情况必须强调：（1）防止髋内翻的关键是小转子及其内侧皮质骨块复位必须固定,以恢复股骨颈内侧皮质骨的支撑力；（2）股骨颈螺钉的准确位置：在正位片上位于股骨颈的内下方，在侧位片上位于股骨颈中央。

因该处紧贴股骨距和压力骨小梁，成为力量传导的重要支点。

下肢静脉血栓形成是老年人下肢手术后的常见并发症，中医认为术后深静脉栓塞是由瘀血阻滞经脉，血行不畅，气滞血瘀所致。

因而围术期应尽量不用或慎用止血药物，只要情况允许，术后尽早离床不负重活动。

一旦怀疑深静脉栓塞则应卧床休息，以防血栓脱落，引起其他重要器官栓塞，同时进行溶栓治疗。

DHS内固定治疗老年股骨粗隆周围骨折需注意：(1)手术前资料评估的重要性：术前记录每例患者的年龄、性别、骨折前行走活动能力以及致伤原因，术前X线片要包括对侧髋关节，测量对侧股骨近端Singh指数，对骨质疏松的程度进行评估。

(2)合理选择内固定：从临。