基于Beers标准和STOPPSTART标准评价364例老年住院患者潜在不适当用药

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145-149.随着年龄的增长，生理机能、药动学和药效学出现年龄相关
的减退，老年人潜在不当用药（PIM ）的发生风险随之增加，从而导致老年人药物不良反应事件（ADEs ）发生率增高、入院率增加、住院时间延长、医疗成本和医疗费用增加，健康质量、生活水
平也受到严重影响[1-5]。

如何避免老年患者的PIM 、
确保老年人用药安全，已成为当前老年医学面临的一个重要问题。

美国老年医学会颁布的Beers 标准[6-7]及欧洲国家老年人不适当处方
筛查工具（STOPP ）[8] 和老年人处方遗漏筛查工具（START ）[9-10]
是目前避免老年人PIM 实用性较强、应用较广的评价工具，已成为解决老年人PIM 和潜在性处方遗漏（PPO ）
问题、促进老年慢性疾病合理用药措施的一部分[11-12]。

为了评价老年住院患者PIM 的情况，本研究拟采用2019年版的Beers 标准及2014版STOPP/START 标准[10]回顾性分析我院2019年7月～9月的老年住院患者的病历，现报告如下。

基金项目：云南省高层次卫生技术人才培养项目 （L201625）；
云南省教育厅科学研究基金（2020J0217）＊通信作者：李仲昆，Email：****************
基于Beers 标准和STOPP/START 标准评价364例老年住院患者潜在不适当用药
李燕华，丁莉，李丛元，李翠红，夏洪颖，李仲昆＊（昆明医科大学附属延安医院药学部，昆明 650051 ）
【摘要】目的 以两种不同的评价标准探讨某院老年住院患者潜在不当用药（PIM ）和潜在性处方遗漏（PPO ）情况，为规范老年人临床用药提供参考。

方法 以Beers 标准（2019版）及STOPP/START 标准（2014版）为评判依据，回顾性分析该院2019年7月～9月的老年住院患者PIM 和PPO 情况。

结果 在364例患者中，Beers 标准检出103例（28.3%）患者，涉及128项PIM ，与专科相关的PIM 49项；STOPP/START 标准检出90例（24.3%）患者，涉及98项PIM ，其中与专科相关的PIM 37项；有106例（29.1%）患者存在138项PPO ，其中与专科相关的PPO 53项。

结论 老年人的治疗过程中存在PIM 和PPO ，专科化的医师和药师在处理非专科疾病时可能出现PIM 和PPO ，通过一系列的改进可在一定程度上减少老年患者在诊治过程中的PIM 和PPO 。

【关键词】老年人；潜在不适当用药；Beers 标准；STOPP / START 标准
The evaluation of potential inappropriate medication for 364 cases of elderly inpatients in a hospital by using Beers and STOPP/START criteria LI Yan-hua ， DING Li ， LI Cong-yuan ， et al. Department of Pharmacy ， Yan’an Hospital Affiliated to Kunming Medical University ， Kunming 650051， China.
【Abstract】 Objective To investigate the potential improper drug use （PIM ） and potential prescription omission （PPO ） in elderly inpatients in a hospital by using two different evaluation criteria ， so as to provide reference for the standardization of clinical medication in elderly patients. Methods Based on the Beers criteria （2019 edition ） and STOPP/START criteria （2014 edition ）， a retrospective case study was conducted to analyze the PIM and PPO status of elderly inpatients discharged from the hospital from July to September 2019. Results The Beers criteria identified 128 PIM in 28.3%（103）of the patients ， 49 PIM related to specialized subject. The STOPP/START criteria identified 98 PIM in 24.3%（90）of the patients ， 37 PIM related to specialized subject ， identified 138 PPO in 29.1%（106）of the patients ， 53 PPO related to specialized subject. Conclusion The PIM and PPO in elderly patients are universal ， they may caused by the treatment of the non-specialist disease by the pecialist clinicians and clinical pharmacists in ， the PIM and PPO in process of diagnosis and treatment of the elderly patients can been reduced through a series of improvements ， inclouding continuous learning and update the knowledge related professional ， consultation of the physicians and pharmacists ， the change of clinical pharmacist training and work.【Key words】
Aged ；Potentially inappropriate medication ； Beers standards ； STOPP/START criteria
PIM ，共计98项（见表3），其中85例（占23.4%）存在1项PIM ，2例（占0.5%）存在2项PIM ，3例（占0.8%）存在3项PIM 。

以使用药物而无基于循证的临床指征及同类药物重复使用最多，达29项（占29%），其次是肌肉骨骼系统用药19项（占19%），心血管系统用药18项（占18%），中枢神经系统和精神药物13项（占13%），可能引起跌倒的药物13项（占13%），胃肠道系统用药、呼吸系统用药的共6项（占6%）见表1、表3。

依据START 标准，在106例患者（占29.1%）中筛查出138项PPO ，在该106例患者中，89例患者（占24.5%）存在1项PPO ，7例患者（1.9%）中存在2项PPO ，5例患者（占1.4%）存在3项PPO ，5例患者（占1.4%）存在4项PPO 。

在138项PPO 中涉及心血管系统用药109项（占79%），呼吸系统用药18项（占13%），泌尿生殖系统5项（占4%），肌肉骨骼系统2项（占1%），中枢神经系统2项（占1%），内分泌系统2项（占1%），
见表1、表4。

对已经检出的PIM 和PPO 按与收治科室的治疗范围为依据进行分类后得出：Beers 标准检出的128例次PIM 中，与专科相关的PIM 49例次（占38.3%），与专科不相关的PIM 79例（占61.7%）；STOPP 标准检出的98例次PIM 中，与专科相关的PIM 41例次（占41.8%），与专科不相关的PIM 57例次（占58.2%）；START 标准检出的138例次PPO 中，与专科相关的PPO 53例
1资料与方法
1.1资料来源
通过医院信息系统（HIS ）选取我院2019年7月～9月的老年患者的住院病历，查阅病历相关信息，记录病历号、科别、性别、年龄、住院时间、疾病诊断和患者住院期间药物使用情况（排除注射剂溶媒和中成药等）、实验室检查指标等。

纳入标准：①年龄≥65岁；②住院时间＞3 d 且≤30 d 。

排除标准：①3个月内出入院次数≥2次者；②就诊信息记录不全者；③未使用药物治疗者；④姑息治疗及临终关怀者。

1.2评价标准
PIM 判断标准：（1）
2019版Beers 标准[6]：①老年人PIM 标准；②老年患者与疾病状态相关的PIM 用药标准；③老年患者应谨慎使用的药物；④老年患者应避免的药物-药物间相互作用；⑤需要根据老年患者的肾功能避免或减量使用的药物。

当医嘱中出现上述5个量表中规定的任一条款则视为发生一次
PIM 。

（2）
STOPP/START 标准[7-9]：基于生理系统的PIM 目录、潜在的不适当处方实例和PPO 治疗目录，当医嘱中出现 STOPP 量表中规定的任一条款则视为发生一次PIM ，当医嘱中出现START 量表中规定的任一条款则视为发生一次PPO 。

再对上述分析出的PIM 和PPO 结果按与收治科室的治疗范畴的关系为依据进行分类：分为与专科相关和专科不相关的PIM/PPO 。

专科相关的PIM/PPO 是指由收治科室医师开列的治疗在收治科室治疗范围内疾病的药物所产生的PIM/PPO ；专科相关的PIM/PPO 是指由收治科室医师开列的药物，其治疗的疾病不在收治科室治疗范围内的药物所产生的PIM/PPO 。

1.3统计学方法
用Excel 表对电子病历系统提取的病历进行数据整理，定量
变量用（χ—
±s ） 表示；定性变量用频数（n ）
和构成比（%）表示。

2结果
2.1基本资料
共收集到老年出院患者病历共364例，男211例，女153例，平均年龄（73.82±6.36）岁，平均住院天数（8.13±3.10）
d ，平均疾病种类（6.01±3.42）
种，住院期间平均用药种类为（8.36±3.70）种。

2.2 依据 Beers 标准评判出的潜在不适当用药情况根据2019版Beers 标准在收集的364份病历中，103例（占28.3%）至少存在1种PIM ，PIM 最高频次为3种。

其中84例
（占23.1%）存在1种PIM ，13例（占3.6%）存在2种PIM ，
6例（占1.6%）
存在3种PIM ，共发生PIM 问题128例次。

与药物相关的PIM 共39例次，主要是心血管系统药物、内分泌系统药物、中枢神经系统药物3大系统（类）药物的使用，其中格列美脲、苯二氮䓬类药物和胰岛素（短效或速效）的使用例次位列前3位；与疾病状态相关的PIM 共7例次，最多见的是有骨折和跌倒病史的老年患者使用阿片类药物、慢性肾病4期及以上或心力衰竭患者使用NSAIDS 类药物；老年人应谨慎使用的药物中，PIM 共计58例次，其中以阿司匹林用于年龄≥70岁老年患者的心血管疾病和结直肠癌的一级预防的使用频次最多；药物-药物间相互作用的PIM 8例，包括RAS 系统抑制药（ACEIs ）联合另一种RAS 系统抑制药（ARBs ）使用、糖皮质激素联合NSAIDS 药物使用、阿片类药物联合苯二氮䓬类药物使用和外周α1受体阻滞剂联合髓袢利尿剂使用；使用肾功能不全老年患者需慎用的药物16例，主要见于螺内酯、艾司唑仑、利伐沙班、依诺肝素钠等，见表1、表2。

2.3 依据STOPP/START 标准评判出的潜在不适当用药情况依据STOPP 标准，364份病历中的90份（占24.7%）存在
表2：依据Beers 标准审查出的用药情况
标准
药物
例次与药物相关的
PIM（n ＝39）
外周α1受体阻滞剂：特拉唑嗪
5地高辛4胺碘酮
2胰岛素（短效或速效）：普通胰岛素、门冬胰岛素、中性胰岛素、生物合成胰岛素8磺酰脲类（长效）：格列美脲
10苯二氮类：（短效和中效）艾司唑仑、米达唑仑、奥沙西泮
8非苯二氮类：唑吡坦
2与疾病状态相关
的PIM（n ＝7）有骨折和跌倒病史：阿片类药物
2慢性肾病4期及以上
（Ccr ＜30 ml/min）：NSAIDS （非COX 及COX 选择性，口服及肠外给药）
3心力衰竭患者使用 NSAIDS 类药物
2老年患者应谨慎
使用的药物（n ＝58）
阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌的一级预防36达比加群、利伐沙班
6抗精神病药、利尿剂、米氮平、曲马多、SNRIS 类药物16老年患者药物间
的相互作用（n ＝8）
RAS 系统抑制药（ACEIs、ARBs、阿利吉仑）或（阿米洛利、氨苯蝶啶）与另一种RAS 系统抑制药（ACEIs、ARBs、阿利吉仑）4阿片类药物与苯二氮类
1糖皮质激素（口服或肠外给药）与NSAIDS 2外周α1受体阻滞剂：特拉唑嗪与髓袢利尿剂
1肾功能不全老年
患者需谨慎使用的药物（n ＝16）依诺肝素肌酐清除率＜30 ml/min 1利伐沙班肌酐清除率＜50 ml/min 2螺内酯肌酐清除率＜30 ml/min 7艾司唑仑肌酐清除率＜30 ml/min
6合计
128
表 1：Beers 标准和STOPP/START 标准检出PIM 或PPO 情况比较
PIM 或PPO
Beers 标准STOPP 标准START 标准例数百分比（%）
例数百分比（%）例数百分比（%）
无28177.227475.325870.9有10329.19024.710629.11项8423.18523.48924.52项13 3.620.57 1.93项6 1.630.85 1.44项00005 1.4合计
364
100
364
100
364
100
次（占38.5%），与专科不相关的PPO 85例次（占61.5%），见表5。

3讨论
3.1 PIM 和PPO 的情况分析本文收集的病例364例，平均年龄大于73岁，平均住院天数超过8 d ，平均疾病种类超过6种，平均用药种类大于8种，具有高
表4：依据START 标准审查出的PPO 情况
类别
项目
例次心血管系统（n ＝109）
缺血性心脏病未使用β受体阻滞剂和/或他汀类药
21冠状动脉疾病患者未使用ACEI 阻滞剂
44冠状动脉、脑血管或周围血管病病史且生活可自理、预期寿命＞5年者未用他汀类药
23有脑血管疾病史者未使用抗血小板治疗和他汀类药12有外周血管疾病的患者未使用抗血小板治疗2高血压患者（收缩压＞160 mmHg）未给予降压治疗6慢性房颤患者未使用维生素K 抑制剂或直接凝血酶抑制剂
1呼吸系统（n ＝18）重度哮喘或COPD、慢性肺源性心脏病患者（FEV 1＜50%）未规律使用吸入糖皮质激素10哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重未规律使用吸入β2受体激动剂或抗胆碱类支气管扩张剂8内分泌系统（n ＝2）具有肾脏疾病证据的糖尿病患者，即具有微量蛋白尿，未使用ACEI 或ARB（如ACEI 不耐受）2肌肉骨骼系统（n ＝2）骨质疏松患者补充钙剂的同时未补充维生素D 和钙剂2中枢神经系统（n ＝2）阿尔兹海默症未使用乙酰胆碱脂酶抑制剂
2泌尿生殖系统（n ＝5）不需要前列腺切除术的症状性前列腺疾病患者未使用α1受体阻滞剂或5-α还原酶抑制剂
5合计
138
表3：依据STOPP 标准审查出的PIM
项目
类别
例次心血管系统（n ＝18）
NSAIDS 类用于心力衰竭2慢性便秘者用钙通道阻滞剂
5有消化道溃疡史者用阿司匹林未合用组胺H 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂（PPI）6有出血性疾病者用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、华法林
5中枢神经系统和精神
药物（n ＝13）长期用长效苯二氮类药物13胃肠道系统（n ＝1）帕金森病患者用甲氧氯普胺
1呼吸系统（n ＝5）
抗毒蕈碱类支气管扩张剂（如异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵）用于青光眼患者用2采用全身用药用糖皮质激素作为中重度COPD 患者维持治疗
3肌肉骨骼系统（n ＝19）
非甾体类抗炎药（NSAIDS）用于有消化性溃疡史或消化道出血史的患者
7心衰患者用非甾体类抗炎药（NSAIDS）2NSAIDS 和糖皮质激素合用，未预防性使用PPI 5中、重度高血压用 NSAIDS
5可能引起跌倒的药物
（n ＝13）苯二氮类
8持续性体位性低血压用血管扩张药5同类药物重复使用（n ＝6）
同时使用两种非甾体抗炎药1同时使用两种抗凝药2同时使用两种ACEIs 3使用药物而无基于循
证的临床指征（n ＝23）
美托洛尔3酮替芬、多索茶碱2肝素钠
3肝素钠、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠2碳酸钙3非布司他2奥拉西坦、氨溴索3奥拉西坦
5合计
98
表5：与专科相关的PIM/PPO 分类的比较
标准类别与专科相关
例数（例）
百分比
（%）与专科不相关例数（例）
百分比
（%）总数（例）Beers 标准4938.37961.7128STOPP 标准4141.85758.298START 标准
53
38.5
85
61.5
138
龄、住院时间长、多病共患、多重用药的特点，符合我国老年人
用药的特点和本研究所采用标准的年龄限制要求，具有代表性和可研究性。

从检出PIM 的情况来看，无论是病例数还是PIM 的例次数，Beers 标准的评价结果稍高于STOPP/START 标准的评价结果；但如果加上PPO 的数量，STOPP/START 标准检出的PIM 和PPO 的总数明显高于Beers 标准；在研究对象中至少有超过24%的病例存在PIM ，至少有超过29%的病例存在PPO ，说明在老年人的治疗过程中确实存在PIM 和PPO 问题，均应引起足够的重视。

多病共患是我国老年人身体状况的基本特点，在就医治疗过程中，应该从整体上对患者的健康状况进行调节和控制，在治疗就诊疾病的同时，也不能忽略对共患疾病的诊治，从而避免出现PPO 问题。

3.2 原因分析
在既往的众多的报道[13-14]中，PPI 在Beers 标准的与药物相关的PIM 中是位列前3位的，由于本研究中的病例的住院时间≤30 d ，故并未出现类似的情况，而以阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌的一级预防最为多见，在2015版的Beers 标准中，该条款的年龄限制为80岁，而在在2019版的Beers 标准中则被改为70岁，并把格列美脲新增为药物相关的PIM ，部分医师的观念未能及时更新从而这些条款的PIM 发生较多。

在STOPP/START 标准检出的PIM 中以使用药物而无基于循证的临床指征及同类药物重复使用最多，这与老年患者共患疾病较多，就诊科室在对共存疾病进行治疗时缺乏专业的指导，或有的患者存在某些疾病或症状，在诊断或病史里面并未提及，从而导致该条款的PIM 较多；其次是肌肉骨骼系统的用药，基本都与NSAIDS 的使用有关，包括用于有消化性溃疡史或消化道出血史、心衰及中重度高血压患者，未预防性使用PPI （与糖皮质激素合用时）以及两种NSAIDS 联合使用等，本研究并未把小剂量阿司匹林用于中重度高血压判断为PIM ，因为小剂量阿司匹林主要通过抑制COX-1减少血小板TXA2的合成，血压升高主要与COX-2的抑制关系密切[15]。

而在Beers 标准中对NSAIDS 的使用规定得更为详细（如阿司匹林＞3 256 mg/d ），故而检出率较低。

在STOPP/START 标准检出的PPO 中，大多数都是一些专业性很强的问题，如在心血管系统中对于缺血性心脏病使用β受体阻滞剂和/或他汀类药、冠状动脉疾病患者未使用ACEIs 、心脑血管或周围血管病病史使用抗血小板治疗和他汀类药、中度高血压患者给予降压治疗、慢性房颤患者使用维生素K 抑制剂或直接凝血酶抑制剂等；呼吸系统中重度哮喘或COPD 、慢性肺源性心脏病患者规律使用吸入糖皮质激素和
β2受体激动剂或抗胆碱类支气管扩张剂等，
这些比较专业的问
原发性肺大细胞未分化癌病例分析及文献复习
葛琴1，王高仁1，顾红芳1，蔡晶1，赵奎领1，司海峰2，尹海兵3，谢国栋1
（1南通市肿瘤医院放射治疗中心，江苏南通 226361；2南通市肿瘤医院影像诊断中心，江苏南通 226361；
3南通市肿瘤医院病理诊断中心，江苏南通 226361）
【摘要】 原发性肺未分化癌是分化程度较差的一种肺癌的总称，其恶性程度高，生长快，较早发生淋巴道和血行转移，对放化疗敏感，但预后最差。

根据组织学形态可分为未分化小细胞癌和未分化大细胞癌，未分化大细胞癌常称为大细胞肺癌，临床上较为罕见，占肺癌病例的1%～5%。

近期南通市肿瘤医院放疗科收治1例，现总结并结合文献进行分析。

【关键词】 原发性肺癌；大细胞未分化癌；免疫组化
Case analysis and literature review of primary undifferentiated lung cancer GE Qin， WANG Gao-ren， GU Hong-fang， et al. Nantong City Tumor Hospital， Jiangsu 226361， China.
【Abstract】Primary undifferentiated lung cancer is a kind of lung cancer with poor differentiation. Its malignant degree is high， the growth is fast，early occurrence lymphatic tract and blood line metastasis， sensitive to radiotherapy and chemotherapy， but the prognosis is the worst. It can be divided into
题必须要专业的医师才能够进行规范系统的处理，才能避免PPO 的发生。

同时在对已经检出的PIM和PPO按与收治科室的治疗范围为依据进行分类比较后得出：无论是Beers标准还是STOPP/ START标准，其检出的专科不相关的PIM/PPO都明显高于与专科相关的PIM/PPO，这与专科化的临床医师和临床药师在处理非专科时的理论知识、临床思维、临床经验的局限和不足有关。

3.3 应对的措施和方法
首先临床医师和临床药师都应当注重专科疾病和治疗药物等方面知识的更新和学习；其次，在处理超出本专业范畴的疾病诊治和药物治疗时，临床医师和临床药师都应当寻求相关专业的医师和药师的会诊和帮助，共同协商处理；再次，临床药师的培养和工作模式应当由“专职临床药师”向“系统疾病治疗临床药师”转变，即临床药师不只是局限服务于某一临床科室，而是要为全院患者的某一系统疾病的治疗提供用药咨询和会诊意见。

通过上述措施，可以在一定程度上减少老年患者在诊治过程中的PIM和PPO，为老年患者提供安全、合理、全面的药学服务。

需注意的是，即使存在PIM，也并非是绝对的用药禁忌[16]，还应参考临床用药指南、药品说明书和药典评估用药风险，结合患者自身的情况，权衡用药风险和获益。

3.4 不足和局限性
本研究是回顾性的研究且本研究收集的病例其住院时间均≤30 d，可能导致许多时间限制大于1个月的条款出现漏检，导致检出率偏低。

由于本研究采用的标准中均未涉及中药和中成药，但中药和中成药也存在不良反应，甚至可能与其他的药物存在相互作用，有关中药和中成药的PIM的判断标准还有待研究来制定；同时很多中成药的说明书的描述显得过分中医化、晦涩难懂，如果中成药能同时给出一份西医化的说明书则更有利于中成药的的PIM的标准的研究和制定。

4 结论
老年人的治疗过程中确实存在PIM和PPO问题，专科化的临床医师和临床药师在处理非专科疾病时可能出现PIM和PPO；临床医师和临床药师专科疾病和治疗药物方面知识的更新和学习、相关专业的临床医师和临床药师的会诊和帮助、临床药师培养和工作模式的改变可在一定程度上减少老年患者在诊治过程中的PIM和PPO，为老年患者的安全、合理、全面的医药服务。

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