肺动脉高压现状与挑战

肺动脉高压是涉及多学科的一类疾病 诊断治疗：6th WSPH -Nice 2018均有更新，在我国亟需规范。 新的治疗靶点值得期待
谢 谢
肺动脉直径>25mm
超声心动图显示肺动脉高压征象 （除三尖瓣反流外）
右心导管检查
推荐对疑诊PH患者进行RHC，明确诊断+指导治疗（I类推荐，C级证据） 推荐PH患者在专科中心行RHC检查，技术要求高，可能出现严重并发症（I类推荐，B级证据） PH患者，推荐行RHC检查，评估药物治疗效果（IIa类推荐，C级证据）。
6th WSPH
绝对相关 流行病学病例对照研究 大型多中心 病理生理机制可能相关 个案报道或小型研究目标帮助医生确定需要特定监视的药物
阿米雷司
可卡因
芬氟拉明
苯丙胺类
右芬氟拉明
苯丙醇胺
甲基苯丙胺
L-色氨酸
苯氟雷司
圣约翰草 干扰素α/β
达沙替尼
烷化剂
有毒菜籽油
博舒替尼
选择性5-羟色胺再摄取
*
急性与长期血管反应性定义
具有血管反应性的PAH
----6th WSPH-Nice2018
定义
急性肺动脉血管活性* 针对IPAH, HPAH及药物诱导PAH的患者
mPAP下降≥10 mmHg且mPAP绝对值≤40 mmHg 心输出量增加或不变
对CCB的长期反应性
NYHA FC I或II 级 持久的血流动力学改善 单用CCB至少一年
1. 动脉型肺动脉高压
1.1 特发性PAH 1.2 具有血管反应性的PAH 1.3 遗传性 1.3.1 BMPR2突变 1.3.2 其他突变 1.4 药物及毒物诱发 1.5 相关因素的 1.5.1 结缔组织病 1.5.2 HIV感染 1.5.3 门脉高压 1.5.4 先天性心脏病 1.5.4.1 艾森曼格综合征 1.5.4.2 左向右分流（未/已纠正） 1.5.4.3 PAH合并CHD 1.5.4.4 术后PAH 1.5.5 血吸虫病 1.6 与肺静脉/或肺毛细血管相关PAH(PVOD/PCH) 1.7 新生儿持续性PH
肺动脉高压诊治现状与挑战
心脏内外科 呼吸内科 风湿科 血液内科 等 等..5%，接受其他药物维持的患者56%，未用药的患者19%......
概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
1891年德国病理学家Romberg报道第一例肺血管病变 20世纪60年代减肥药阿米雷司导致肺高血压的爆发，1973年在日内瓦召开第一次WHO会议
5.1 血液疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病 5.2 全身性疾病：肺郎格罕细胞组织细胞增多症，戈谢病，糖原储积症，神经纤维瘤病，结节病 5.3 其他：慢性肾功能不全，纤维纵膈炎，阶段性PH 5.4 复杂性先天性心脏病： 5.4.1 阶段性PH：孤立性起源异常的肺动脉，肺动脉缺如，肺动脉闭锁合并VSD及主要的主肺侧枝血管，共同动脉干，其他 5.4.2 单心室：未修补/修补的 5.4.3 弯刀综合征
PH分类的更新（三）(6th WSPH-Nice2018)
3. 肺病和/或缺氧导致的PH
3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病
4. CTEPH和其他肺动脉梗阻
4.1 慢性血栓栓塞性肺高压 4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 血管肉瘤 4.2.2 其他血管内肿瘤 4.2.3 动脉炎 4.2.4 先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病）
PAH风险评估(2015ESC)
PAH风险评估更新（2018尼斯会议）
PAH常规治疗
抗凝：特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压
吸氧（SPO2>90%）
利尿（水肿明显）
强心（地高辛、多巴胺）
CCB--急性肺血管扩张实验阳性患者
心理支持治疗
多种药物联合治疗下，心功能分级III-Ⅳ级（WHO） 疾病进展十分迅速 已明确的PVOD/PCH 无法停止注射用PAH靶向药物，无论心功能分级
5. 不明原因和/或多因素机制的PH
5.1 血液病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病，脾切除 5.2 系统性疾病：结节病，肺组织细胞病，淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，戈谢病，甲状腺疾病 5.4 其他：肺肿瘤栓塞性微血管病变，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰（有/无透析），节段性PH
3. 肺部疾病/缺氧性肺动脉高压
概 述 2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
国内PAH诊断现状
诊断不规范
病因筛查不全面（仅30%）
仅30%行右心导管检查，其中90%不做急性肺血管扩张实验
平均诊断时间37个月，辗转3-5个医生
房间隔造口术；体肺动脉分流术（Potts） 肺移植/心肺移植 右室辅助装置
肺功能检查
Kco下降（常常＜50%）严重低氧血症
HRCT
小叶间隔线 小叶中心型毛玻璃影/结节 纵膈淋巴结肿大
PAH治疗反应
可能出现肺水肿
遗传背景
EIF2AK4双等位基因突变
职业暴露
有机溶剂（三氯乙烯）
提示静脉和毛细血管受累的征象
PH分类的更新（二）(6th WSPH-Nice2018)
2. LHD导致的肺动脉高压
3.1 阻塞性肺病3.2 限制性肺病3.3 其他限制和阻塞混合性肺病3.4 无肺部疾病的缺氧3.5 肺部发育异常
4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 中/高级别的肉瘤或血管肉瘤 4.2.2 其他恶性肿瘤：肾细胞癌，子宫癌，睾丸生殖细胞肿瘤，其他肿瘤 4.2.3 非恶性肿瘤-子宫平滑肌瘤 4.2.4 无结缔组织病动脉炎 4.2.5 先天性肺动脉狭窄 4.2.6 血吸虫病-包虫病
1’ 1 特发性 1’ 2 遗传性 1’ 2.1 EIF2AK4突变 1’ 2.2 其他基因突变 1’ 3 药物、毒物及辐射诱发的 1’ 4 相关因素的 1’ 4.1 结缔组织病 1’ 4.2 HIV感染
PH分类的更新（一） (6th WSPH-Nice2018)
6th WSPH -Nice 2018(2.27-3.1)
肺高压 肺动脉高压
肺动脉高压血流动力学定义的更新
Definition
Characteristics
PH
mPAP ≥ 25mmHg (ULN 20 mmHg)
PAH
PH with PAWP ≤ 15mmHg (ULN 12mmHg) and PVR ＞ 3WUs (ULN 2WUs)
治疗丙肝的DAAs
抑制剂 (SSIR)
来氟米特
靛红（中药青黛）
*
无特异性，早期可无特异症状 主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及心律失常引起的心悸 晚期可出现咯血、右心衰相关症状和猝死
超声心动图对PH的检测，不应仅局限于对肺动脉收缩压（sPAP）(三尖瓣反流压力梯度+右房压估计值)的评估，还应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对PH可能性进行分层（低、中、高），进而提示下一步诊疗。
2.1 左室收缩功能异常 2.2 左室舒张功能异常 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病 2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄
2. 左心疾病相关性肺动脉高压
2.1 EF保留的心衰 2.2 EF下降的心衰 2.3 瓣膜性疾病 2.4 先天性毛细血管后阻塞性疾病 2.4.1 肺静脉狭窄（孤立性的、支气管肺发育不良、新生儿等相关的） 2.4.2 三房心 2.4.3 完全性肺静脉回流梗阻 2.4.4 二尖瓣/主动脉瓣狭窄（包括瓣上/瓣下狭窄）
运动PH不能回答的问题
1. 动脉型肺动脉高压
1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMPR2突变 1.2.2 其他基因突变1.3 药物及毒物诱发1.4 相关因素的 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病
Precapillary PH
DPG ≥ 7mmHg (ULN 5mmHg) TPG ≥ 15mmHg (ULN 12mmHg)
----5th WSPH-Nice2013
----6th WSPH-Nice2018
*
再提运动PH的概念(6th WSPH-Nice2018)
定义
临床意义
心室
肺动脉
下腔静脉和右房
右室/左室基底内径比值>1.0
右室流出道多普勒加速时间<105ms和/或存在收缩中期切迹
下腔静脉直径>21mm伴有吸气塌陷减少（深吸气时<50%或平静呼吸时<20%)
室间隔受压（收缩期或舒张期偏心指数>1.1）
舒张早期肺动脉反流峰速>2.2m/s
右房面积（收缩末期）>18cm2
实验室检查 血、尿、便常规 肝肾功能、蛋白、血糖、血脂 乙肝、艾滋病 血沉、C反应蛋白、类风湿因子 甲状腺功能 动脉血气分析 自身抗体 C12
影像学检查 心电图 胸片 超声心动图（必要时经食道） 肺功能 睡眠监测 肝脏超声 肺动脉增强CT 核素肺灌注 右心导管 肺动脉造影
PH诊断流程
多学科合作，减少漏诊误诊
*推荐使用NO(10-20 ppm) 进行血管活性实验 依前列醇IV可作为替代药物。腺苷或吸入伊洛前列素也可能作为替代。
*
具有血管反应性的PAH-一个不同的实体？ 诊断方法简单：急性血管扩张试验 预后更佳 特定的管理模式 所有这些特点都支持 它在分类中的独特性
有明显肺静脉和毛细血管(PVOD/PCH) 受累征象的PAH
药物与毒物诱导型PAH的更新
----6th WSPH-Nice2018
2015 ESC
阿米雷司
安非他命
可卡因
芬氟拉明
达沙替尼
苯丙醇胺
右芬氟拉明
L-色氨酸
圣约翰草
有毒菜籽油
甲基苯丙胺
苯丙胺类药物
苯氟雷司
干扰素α/β
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSIR)
某些化疗药物，如烷化剂（丝裂霉素C，环磷酰胺）b