非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度
1.非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

2.医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

2.1各临床手术科室负责严格执行《围手术期患者管理制度》及《手术医师资格准入及分级授权管理制度》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。

由分管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。

对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。

申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、首次手术情况、目前状况及再次手术原因，要求项目填写齐全。

再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由分管医师记录在科室《非计划再次手术记录本》上。

手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。

常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过查看病历确定是否为非计划再次手术，一旦发现立即进行记录，及时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成上报工作。

2.2病案室负责全院病历的质控工作，每月月底排检出当月属于非计划再次手术的病例上报医务部。

医务部将检查结果以书面反馈的形式下发到相关科室，督导其进行改正。

2.3医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以书面形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。

每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。

发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室或手术室进行记录。

根据相关规定、监管内容进行全面汇总评定。

3.在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。

如科室或手术室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室或手术室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改
报告；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医院医疗事故与纠纷防范预警机制和处理程序》等有关规定严肃处理。