低温等离子射频消融术联合嗓音训练治疗早期声门型喉癌的研究进展

射频消融术各66例，等离子组术中出血量及术后住 院周期均明显减少， 并发症发生率为 4.5%， 而传统 常规手术并发症发生率为为19.7%。肖小玉等［''］ 收集早期声门型喉癌患者20例（男18例，女2例； T1aN0M0 12 例，T1bN0M04 例及 T2N0M0 各 4 例） 行等离子术，术后一个月声带轻度肿胀,部分形成肉 芽肿,4例术后有不同程度前联合粘连，术后长期随 访至3-6.5年，1例患者在术后6年颈部淋巴结出 现转移,由此可见,即使是早期声门型喉癌也应长期 随访,不仅要重视喉局部复发问题,也应注意颈部淋 巴结转移情况。严齐等［'2］报道29例患者加强随访 13年，术后均未出现明显的并发症。主要不适为咽 部轻微疼痛， 其中 28 例患者喉癌彻底切除， 随访至 今无瘤生存。1例术后半年侵及梨状窝复发，行全 喉切除术后随访至今未见复发。Carny等［'3］发现应 用低温等离子射频消融技术切除病变更有效， 且时 间更短，在上呼吸道肿瘤的治疗应用中更具有潜在 的发展空间。
近年来，广大学者应用先进的语音分析软件对 患者术后的嗓音分析进行量化的评价， 使嗓音评价 更加具有客观性。双羽等［'6］对64例行等离子术及 40例行C02激光切除术的患者于术后第1周、术后 1月、术后3月进行嗓音声学分析，并记录基频微扰 （jitter）、振幅微扰（shimmer）、谐噪比（HNR）等嗓音 声学指标，分析发现在术后3个时间点，两组间差异 有统计学意义，并且这3个指标均随着时间的变化 而逐步改善，等离子组术后三个月嗓音恢复优于 CO2激光组。臧艳姿等［'7］对50例喉癌前病变患者
近年来国际发展的一项新技术。
1等离子射频消融技术的应用原理
等离子射频消融技术经美国食品药品管理局批 准，在临床上得到耳鼻咽喉头颈外科医师广泛的认 识及在手术领域的应用，如扁桃体、腺样体、下鼻甲 等软组织的切除等。 其应用原理是将射频产生的能 量，传递给靶组织,使靶组织细胞迅速脱水分解，从 而而获得有效的组织减容和消除效果。 等离子刀是 在低温下进行切割、消融及凝血等操作，其优势在 于：（1）等离子刀头小且平坦;切割后组织的局部创 面较小，不容易损伤周围组织,缩短了患者手术时间 及住院周期；术后疼痛也比传统手术轻。（2）等离 子区带电粒子释放的能量会使创面的蛋白质迅速变 性,产生一层白膜，对创面产生保护作用。（3）产生 的温度能封闭1~2mm的动静脉，使得术中出血少, 止血方便,避免不必要的输血。（4）等离子刀头能 在切割组织的同时，吸除作用于等离子刀的多余介 质溶液以及切割时产生的烟雾，很好地保证术者的 手术视野。（5）治疗时刀头前端可根据手术方式及 切割方向变换角度［5］,从而具有微创、可控、安全有 效和可重复性等特点，在国内外的临床手术治疗中 得到广泛应用，甚至被广泛称赞为耳鼻咽喉科临床 治疗最先进的手术刀。
关键词：等离子射频消融技术;嗓音训练;早期声门型喉癌;嗓音学分析 中图分类号:R246.81 文献标识码:A文章编号：1001-7550（ 2021） 03-0161-03
喉癌是耳鼻咽喉头颈外科中常见的上皮来源的 恶性肿瘤，约95%是鳞状细胞癌［1］,从解剖学类型 上可分为声门上型、声门型及声门下型。最常见的 即声门型，约占60%,且这一部分中约50%为早期 声门型喉癌。声门型喉癌易于早期发现，且由于该 区淋巴组织较少及肿瘤生物学特征,颈部淋巴结转 移较晚。早期声门型喉癌局限侵犯声门区组织，而 未波及周围软骨和肌肉,具体可细分为Tis、T1a、T1b 及T2期［2］。因早期声门型喉癌表现为逐渐加重的 声音嘶哑，大部分患者经过喉镜常规检查并取病变 组织活检可作出诊断。目前国内外对早期声门型喉 癌进行的主要治疗方法有手术、放化学和生物疗法 等，手术疗法是最主要的治疗方式之一［3］。传统手 术属于开放性创伤性手术， 对喉组织结构的破坏极 大,但随着医疗科技水平的进步，喉癌的手术治疗更 加要求精准切除,强调注重个性化的微创治疗,即在 切除肿瘤的基础上最大限度地保留喉功能，提高患 者术后的生存质量⑷。目前,早期声门型喉癌的微 创治疗方式尚未统一，但一致的共识为:无论采用何 种手术方式，早期声门型喉癌的治疗目的主要是同 时兼顾生存率及生存质量,提高喉部保存率,恢复术 后嗓音功能。目前临床上治疗早期声门型喉癌的微 创方式热议广泛的主要是C02激光手术及等离子 刀射频消融手术等。低温等离子刀手术目前已证实 是治疗多种喉部良恶性疾病的理想手段之一，也是
5总结
早期声门型喉癌表现为肿瘤局限侵犯声门区组 织,但并未侵犯软骨及淋巴结,若早发现、早诊治,预 后相对较好。 内镜下微创手术治疗是当前首选，可 尽量保留喉正常结构及提高后期患者生存质量。由 于等离子射频消融术在治疗咽喉部疾病中取得一定 疗效,故在国内外尝试向多种疾病开展。总之，目前 国内等离子射频消融技术治疗早期声门型喉癌的研 究虽有一定疗效，但仍处于临床观察研究中，仍需要 大样本的临床病例研究、长期随访、术后嗓音学标准 化评估来提供循证医学证据,且术后联合嗓音训练 促进嗓音功能恢复,也需在术后康复领域进行进一 步的研究。
等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌具有出 血少、术后恢复快、无并发症的优点,术后基本可以 保持无瘤生存,更好的保留了喉的结构,促进患者黏 膜及嗓音功能的恢复［'4］。目前等离子射频消融手 术对早期声门型喉癌临床研究的随访时间多随研究 进展而延长,但与激光手术、传统手术等其他治疗手 段的随访时间相比还不够长，因此早期声门型喉癌 的等离子射频治疗还有待进一步扩大病例并长期随 访观察。
4应用等离子射频消融术后嗓音学研究进展
喉除呼吸外还具有发音功能，能否发音直接影 响到患者的社会交际。以往对于早期声门型喉癌患 者切除一侧声带后， 患者术后的评估大多通过主观 问卷调查、喉动态镜、纤维喉镜、影像学等进行声带 形态学观察,缺乏客观的嗓音功能分析,对患者嗓音 恢复情况及声带新生情况的报道较为鲜见［'5］,使得 患者术后的嗓音研究缺乏确切且客观的评价指标。
3等离子射频消融技术在早期声门型喉癌 中的临床应用及治疗效果
近几年国内外广泛运用等离子射频消融技术治 疗其他喉部疾患及良、恶性肿瘤，均取得了显著成 效。由于早期声门型喉癌易早发现并诊断,且病变 范围相对局限，国内也试图运用这一新技术治疗早 期声门型喉癌。张庆丰等对14例早期声门型喉癌 男性患者（Tis 2例、T1 10例、T22例）进行射频消融 治疗。仅有1例侵犯前联合的病例复发并最终接受 部分喉切除术。随访2-3年生存率为100%。张宝 林⑼等选择早期声门型喉癌患者60例，随机分为传 统切开术组及射频消融术组各30例进行对比研究, 证实等离子组在手术操作时、术中疼痛评分及术后 黏膜恢复评分均低于传统切开术组，并发症发生率 为3.3%,复发率为3.3%。胡雪飞等［'0］收集132例 早期声门型喉癌患者并随机分为常规手术学院学报 J ournal of MuDanJiang Medical U niversity
Jun.2021 Vol. 42 No. 3 2021
-161 -
低温等离子射频消融术联合嗓音训练治疗早期声门型喉癌的研究进展
徐 萌，田雅萌，孙毓晗，李建涛，孔婷婷
2021 年 6 月 第 42 卷 第 3 期
牡丹江医学院学报 Journal of MuDanJiang Medical University
Jun.2021 Vol. 42 No. 3 2021
-163 -
进行等离子术前及术后2周、1月、3月声带恢复情 况的评估,并测试各项嗓音参数:基频(F0)、基频微 扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量 (NNE)，并与50例正常人作为对照,患者术后嗓音 功能改善明显，无发生呼吸困难、发声困难及声带粘 连等并发症,嘶哑程度与手术范围及切除深度有关, 术后2周时F0、Jitter、Shimmer、NNE值与对照组相 比差异有统计学意义，术后1个月嗓音功能有所恢 复,与对照组相比仍差异有统计学意义，术后3个月 嗓音功能恢复稳定，嗓音参数与对照组对比差异无 统计学意义。徐夏等[18]则对42例行等离子术的早 期声门型喉癌患者进行术前及术后3、6、9、12个月 的嗓音评估，应用VHI-10、RBH听感知评估及 Praat嗓音分析对患者嗓音进行主客观评估,嗓音评 估显示术后3个月嗓音质量明显下降,6个月后逐 渐好转,12个月后，除气息声和基频以外其他嗓音 评估参数均较术前提高，表明经支撑喉镜等离子消 融切除术治疗早期喉癌术后嗓音功能恢复较好。然 而等离子刀在部分情况下也有刀头较粗，无法精准 控制切缘的缺点，导致术后创面较大、粗糙，进而导 致肉芽增生，术后嗓音功能恢复不足的情况[19]。
（牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉科,黑龙江牡丹江157011）
摘要：喉癌最常见的病理类型是声门型，约占60%。随着医疗科技水平的攀升及病患对生活质量的追求，早期声门型 喉癌的治疗逐步由传统创伤较大的喉裂开手术向个性化的微创治疗转变，但目前公认微创治疗首选方式尚未明确统一。低 温等离子射频消融术在国内外的临床手术治疗中逐步得到广泛认可并应用，具有微创、可控、安全有效和可重复性等优点，但 目前仍需扩大病例进行长期跟踪调查。相较于激光治疗，等离子射频消融治疗对于有效缩短手术时间、促进患者黏膜及嗓音 功能的恢复、最大限度地保留喉功能,改善患者术后生存率及生存质量具有不容忽视的作用。目前关于等离子术后嗓音功能 恢复情况的报道较少，对于患者术后不同时期的嗓音质量评估，并针对患者术后是否联合嗓音训练及喉功能分析的评估方面 仍需进一步研究。
Jun. 2021 Vol. 42 No. 3 2021
2等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌 的手术过程及手术切除范围
2.1手术；程 经患者口插人支撑喉镜使声门部 肿瘤充分暴露，调整内镜角度至合适术野并保持术 野清晰;调整等离子切割功率及电凝功率为适当大 小,用脚踏控制消融的时间和切割电凝等操作;持低 温等离子刀沿肿瘤的基底部将肿瘤切除，并于切除 肿瘤的安全缘周围处喉钳钳取局部组织送冰冻，充 分止血。术后半流质饮食,严格噤声两周［6］。 2.2手术切除范围 彻底切除肿瘤、减少复发是治 疗恶性肿瘤基本原则，保留患者喉结构功能并提高 术后生活质量是内镜微创手术的根本目的。手术切 缘过小是术后复发最重要的因素。反之，切除过多 的声带组织,对术后患者的嗓音亦产生严重影响，极 大降低其生活质量，因此评估癌灶侵犯范围,从而确 定手术安全缘问题是等离子射频手术所需研讨的。
目前相关研究表明应用低温等离子射频手术的 患者， 术后嗓音仍不能完全恢复正常。 等离子治疗 早期声门型喉癌虽疗效确切，但针对术后嗓音功能 恢复的报道较少，如何进行主观及客观综合评价此 类患者术后不同时期的嗓音质量，从而有针对性的 进行嗓音训练，对患者联合嗓音训练及术后功能分 析的评估方面也缺少进一步的研究[20]。
基金项目：黑龙江省卫生健康委科研项目（2019404） 作者简介:徐萌（1995-），女，硕士研究生，研究方向：耳鼻咽喉科疾病的治疗。 通讯作者：孔婷婷,E-mail：274846085@ 。
-162・
2021 年 6 月 第42卷第3期
牡丹江医学院学报 J ournal of MuDanJiang Medical L niversity
根据2000年欧洲喉科协会对声带切除深度分 型，Tis病变为保留声韧带,T1为切除声韧带和部 分声韧肌,对于侵犯前联合的肿瘤,则将等离子刀头 前段弯曲，切割前联合病变至甲状软骨内膜并暴露 部分甲状软骨板［7］。张庆丰等［5］从距肿瘤基底部 外侧3~5 mm处切取肿物及部分声带，在安全缘的 前中后部分别取5处局部组织送冷冻病理直至切缘 阴性，肿瘤复发率低。周梁等冈将108例声门型喉 癌患者按手术切缘分为3组：<3 mm、4 - 5 mm、 >5 mm,复发率分别为为30.3%、7.1 %及9.8%。统 计学分析有明显差异，提出声门型喉癌手术距肿物 5 mm 的切缘是比较安全的。