意外保险免责协议书范本(3篇)

第1篇
甲方（投保人）： ________________
乙方（保险公司）： ________________
签订日期： ________________
签订地点： ________________
鉴于：
甲方为了保障自身及其家庭成员在日常生活中可能发生的意外伤害风险，特向乙方投保意外伤害保险。

双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就投保事宜达成如下协议：
一、保险合同基本内容
1. 保险金额：人民币 ________________ 元。

2. 保险期限：自 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日起至 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日止。

3. 保险责任：乙方在本保险合同约定的保险期间内，对甲方及其家庭成员因意外
伤害造成的身故、残疾、医疗费用等承担赔偿责任。

4. 保险费：人民币 ________________ 元，一次性缴纳。

二、免责条款
1. 故意行为：甲方或其家庭成员故意造成意外伤害的，保险公司不承担赔偿责任。

2. 疾病因素：因疾病引起的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

3. 战争、军事行动：因战争、军事行动或武装冲突引起的意外伤害，保险公司不
承担赔偿责任。

4. 核辐射、环境污染：因核辐射、环境污染引起的意外伤害，保险公司不承担赔
偿责任。

5. 违反法律法规：因违反国家法律法规造成的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

6. 自杀或自伤：甲方或其家庭成员在保险期间内自杀或自伤的，保险公司不承担赔偿责任。

7. 酒后驾驶：甲方或其家庭成员酒后驾驶机动车或非机动车发生的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

8. 无证驾驶：甲方或其家庭成员无证驾驶机动车或非机动车发生的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

9. 药物过敏：因药物过敏引起的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

10. 高风险活动：甲方或其家庭成员参加以下高风险活动发生的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任：
（1）潜水、跳伞、攀岩、蹦极、滑翔、探险等；
（2）驾驶摩托车、电动车、自行车等；
（3）参加赛车、拳击、武术等；
（4）从事高空作业、爆破作业等。

11. 保险期间之外：保险期间之外发生的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

12. 其他：因不可抗力、意外事件等原因导致的意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。

三、保险金的申请与赔付
1. 甲方在保险期间内发生意外伤害，应及时向乙方报案，并提供以下资料：
（1）保险合同；
（2）身份证复印件；
（3）意外伤害事故证明；
（4）医疗费用单据；
（5）其他相关证明材料。

2. 乙方在收到甲方提供的资料后，将对事故进行核实，并在核实无误的情况下，按照保险合同约定支付保险金。

3. 保险金的支付方式为：人民币转账至甲方指定的银行账户。

四、争议解决
1. 双方在履行保险合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。

2. 诉讼费用由败诉方承担。

五、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，按国家有关法律法规执行。

甲方（投保人）：
签字：______________________
日期：______________________
乙方（保险公司）：
签字：______________________
日期：______________________
附件：
1. 保险条款；
2. 保险单；
3. 其他相关证明材料。

【注】以上范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

在签订协议前，请务必仔细阅读协议内容，如有疑问，请咨询专业律师。

第2篇
协议编号：________________________
甲方（投保人）：________________________
乙方（保险公司）：________________________
鉴于甲方希望为自己或其家庭成员购买意外伤害保险，乙方同意按照本协议约定承担相应的保险责任，双方经友好协商，达成如下协议：
一、保险条款
1. 保险期间：自本协议生效之日起至________________________止。

2. 保险金额：人民币________________________元。

3. 保险责任：在本保险期间内，被保险人因下列意外伤害事故导致身故或残疾，乙方按照本协议约定承担保险责任：
（1）意外伤害：指被保险人在保险期间内，因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。

（2）意外伤害事故包括但不限于：交通事故、跌落、火灾、溺水、中毒、触电、高空坠物、坍塌、爆炸等。

4. 保险责任范围：
（1）身故保险金：被保险人在保险期间内因意外伤害事故身故，乙方按照保险金额一次性支付身故保险金。

（2）残疾保险金：被保险人在保险期间内因意外伤害事故导致残疾，乙方按照保险金额及残疾程度比例支付残疾保险金。

5. 免责条款：
（1）被保险人在保险期间内因下列原因导致身故或残疾，乙方不承担保险责任：
①故意行为；
②自杀或自伤；
③战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动；
④核爆炸、核辐射或核污染；
⑤被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
⑥被保险人因酗酒、吸食或注射毒品、违法药物导致的意外伤害；
⑦被保险人因医疗事故导致的意外伤害；
⑧被保险人因从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、特技表演、赛车等高风险活动导致的意外伤害；
⑨被保险人因参加学校组织的体育活动导致的意外伤害；
⑩被保险人因疾病导致的意外伤害。

（2）被保险人在保险期间内因下列原因导致身故或残疾，乙方不承担保险责任：
①被保险人在保险期间内因疾病导致的意外伤害；
②被保险人在保险期间内因意外伤害事故导致的精神疾病；
③被保险人在保险期间内因意外伤害事故导致的并发症；
④被保险人在保险期间内因意外伤害事故导致的后遗症。

6. 保险期间届满，被保险人未发生保险事故的，乙方不退还保险费。

二、保险费
1. 保险费：人民币________________________元，一次性缴纳。

2. 保险费缴纳方式：甲方应在保险合同生效前一次性缴纳全部保险费。

三、保险合同的生效、变更和终止
1. 本保险合同自甲方缴纳全部保险费之日起生效。

2. 保险合同生效后，如因下列原因需要变更，双方应协商一致，签订变更协议：
（1）被保险人的姓名、性别、出生日期、职业等个人信息变更；
（2）保险金额、保险期间等保险责任变更；
（3）保险费缴纳方式变更。

3. 保险合同终止情形：
（1）保险期间届满；
（2）被保险人放弃保险权益；
（3）保险合同约定的其他终止情形。

四、保险金的申请和支付
1. 被保险人或其受益人在保险事故发生后，应及时通知乙方，并提交下列材料：
（1）保险合同；
（2）被保险人的身份证明；
（3）事故证明材料；
（4）其他乙方要求提供的材料。

2. 乙方在收到被保险人或其受益人提交的申请材料后，应尽快审核，并在审核通过后支付保险金。

3. 乙方在支付保险金前，有权对保险事故进行调查和核实。

五、争议处理
1. 双方在履行保险合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（投保人）：________________________
乙方（保险公司）：________________________
签订日期：________________________
附件：
1. 保险条款
2. 保险费缴纳凭证
注：本协议范本仅供参考，具体内容以双方签订的正式协议为准。

第3篇
协议编号：____________________
甲方（投保人）：____________________
乙方（保险公司）：____________________
根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为其（或其家庭成员、员工等）投保的意外伤害保险事宜，达成如下免责协议：
一、保险合同的基本情况
1. 保险合同名称：意外伤害保险合同
2. 保险合同编号：____________________
3. 保险金额：人民币____元
4. 保险期间：自____年____月____日至____年____月____日
5. 保险费：人民币____元
二、免责条款
1. 以下情况不属于保险责任范围，保险公司不承担赔偿责任：
（1）被保险人因下列原因造成的伤害、残疾或死亡：
① 战争、军事行动、武装冲突、暴乱、恐怖活动、绑架、非法拘禁等违法行为；
② 故意犯罪或抗拒执法；
③ 自杀、自伤、服毒、酒驾、毒驾等自身原因；
④ 疾病、先天性疾病、遗传性疾病、精神疾病等非意外伤害原因；
⑤ 被保险人违反国家法律法规、政策规定，从事违法活动造成的伤害、残疾或死亡；
⑥ 被保险人违反保险条款约定，故意制造保险事故。

（2）被保险人因下列原因导致的伤害、残疾或死亡：
① 运动竞赛、体育活动、娱乐活动等非工作原因；
② 航空、航天、航海、潜水、登山、探险、攀岩等高风险活动；
③ 高空作业、爆破作业、爆破试验、危险品运输等高危作业；
④ 参与赌博、吸毒、酗酒等违法行为；
⑤ 参与非法组织、非法活动等违法行为。

（3）被保险人因下列原因导致的伤害、残疾或死亡：
① 饮食不当、生活不规律、熬夜、疲劳过度等非意外伤害原因；
② 疾病、先天性疾病、遗传性疾病、精神疾病等非意外伤害原因；
③ 意外伤害事故发生后，被保险人未及时就医或未采取必要救治措施，导致伤害、残疾或死亡扩大的部分；
④ 意外伤害事故发生后，被保险人故意拖延就医、拒绝配合保险公司调查取证等
行为。

2. 以下情况保险公司不承担赔偿责任：
（1）被保险人故意制造保险事故，保险公司有权解除保险合同，不退还保险费。

（2）被保险人故意隐瞒事实，保险公司有权解除保险合同，不退还保险费。

（3）被保险人提供虚假证明材料，保险公司有权解除保险合同，不退还保险费。

（4）被保险人故意造成保险事故，保险公司有权解除保险合同，不退还保险费。

三、保险事故的处理
1. 发生保险事故后，被保险人或受益人应当及时通知保险公司。

2. 保险公司接到通知后，应当及时进行调查，核实事故情况。

3. 保险公司根据调查结果，确定是否属于保险责任范围。

4. 保险公司应在核实事故情况后，按照保险合同的约定，及时向被保险人或受益
人支付保险金。

四、争议解决
1. 本协议项下发生的争议，双方应友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定执行。

甲方（投保人）：____________________
乙方（保险公司）：____________________
签订日期：____________________
附件：
1. 保险合同
2. 保险条款
3. 投保人声明
4. 受益人指定
5. 其他相关证明材料
注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。