最新HP感染诊断和治疗
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适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、 吸烟、伴随疾病、年龄
2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂 不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3个月。
3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性
4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性 影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率
几次共识重要的区别点
将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性 贫血添加至Hp感染根除的指征
大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者 ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征
Hp感染可能引起ITP的原因
HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介
导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导 ITP的发生。
关系
我国对HP诊疗的共识经历了四次 修订
1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的 共识意见—海南共识》
2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染 处理共识意见—桐城共识》
2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理 共识意见（简称庐山共识）》
2012年江西井冈山会议提出《第四次全国幽门螺 杆菌感染处理共识报告》
根除治疗推荐要点
四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素
优化后，推 荐4种方案
方案不分 一线、二线
疗程： 10天或14天
二次治疗失败后，“踩刹车”
Hp根治失败原因
1.Hp菌株因素
对抗生素耐药
a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对 甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提示Hp耐药情况存 在地区差异 b.克拉霉素0-40%（平均27.6%） c.阿莫西林0-2.7%
7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。
行为方式评估
谢谢! 评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力
主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议
注： 1.体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、
职业活动。共同点：消耗能量！
2.评估现在，不预测未来
Hp感染诊断标准
细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使 用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者
Hp根治失败后的策略
1.延长治疗疗程
现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率，10-14天的疗程 Hp根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过2周的疗 程可以进一步提高Hp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只 会增加药物的不良反应。
2.增加药物剂量
主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提 高Hp根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍；疗效可靠且安全。 疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。
世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南——发展中国 家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，2007；12（1）：40-52
HP感染和胃癌
HP感染 慢性胃炎 萎缩型胃炎 肠上皮化生 不典型增生
胃癌
HP感染与其他疾病
不明原因缺铁性贫血（IDA） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 自身免疫性胃炎（AIG） 维生素B12缺乏 与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的
根除治疗推荐要点
四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素
优化后，推 荐4种方案
方案不分 一线、二线
疗程： 10天或14天
推荐的根除Hp方案
方案2 阿莫西林 左氧氟沙星
方案4
四环素 甲硝唑
阿莫西林 方案1
克拉霉素
铋剂+PPI
阿酮
实施中需注意的问题
1.强调个体化治疗：
支持
√ √ √ √ √ √ √ √
不明 确
2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症） 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
强烈推荐
√ √
推荐
√ √
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
√
长期服用PPI
√
胃癌家族史
Hp根治失败后的策略
3.使用高效PPI制剂
PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19 基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差 异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提 高杀菌的疗效。（埃索美拉唑>雷贝拉唑>兰索拉唑>奥美拉唑）
快速尿素酶试验
三项之一阴性： 根除
实施中需注意的问题
证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停 用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用 抑酸剂2周
应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受 操作人员和操作方法影响
血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp 抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查
√
计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）
√
不明原因的缺铁性贫血
√
特发性血小板减少性紫癜
√
其他HP相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、 Menetrier病）
√
个人强烈要求治疗者
√
几次共识重要的区别点
将GERD排除在根治Hp的指征外
GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除 Hp指征不符合逻辑 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发 生危险性 对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp 治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险 性，进而增加胃癌的发生危险）
Hp感染的诊断
2.非侵入性方法
非侵入性检测方法：不依赖内镜检查
-13C或14C尿素呼气试验（UBT） -15N尿氨排泄试验 -粪便Hp抗原检测 -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检 测 -基因芯片和蛋白芯片检测
常用Hp检测方法的敏感性及特异性
检测项目 现症感染的诊断方法 细菌培养 病理切片染色 快速尿素酶试验 尿素呼气试验 粪便Hp抗原检测 曾经感染的诊断方法？ 血清Hp抗体检测
细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者 血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而CagA是
一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性， 故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。
Hp感染可能引起IDA的机制
继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失
继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸 收降低
世界范围内的HP感染的发生率
中国HP感染率：40%90%，平均59%
HP感染与消化系统疾病密切相 关
所有的HP感染者均会发展成胃炎——胃窦为主的 胃炎或全胃炎
15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡
HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织 （MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6 倍
Hp根治失败原因
2.宿主因素
宿主依从性差，未规范服药
宿主可能存在Hp的口腔内感染
家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在 Hp感染，患者根治后复发
肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多 态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同
Hp根治失败原因
3.医源性因素
药物的选择不当 剂量不足
由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗
根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口 服铁吸收
无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染 的检查和治疗
Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证 据
Hp感染的诊断
1.侵袭性方法
侵入性检测方法：依赖于胃镜活检
-快速尿素酶试验（RUT） -胃黏膜直接涂片染色镜检 -胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银 染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色） -细菌培养 -基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等） -免疫检测尿素酶（IRUT）
敏感性（%）
70-92 93-99 75-98 90-99 89-96
88-99
特异性（%）
100 95-99 70-98 89-99 87-94
86-99
Hp感染的检测
治疗前
治疗后
基于活检标本检测
尿素呼气试验
快速尿素酶试验
病理切片染色
Hp培养 尿素呼气试验 粪便抗原试验
三项之一阳性： 感染
粪便抗原试验
实施中需注意的问题
血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性 溃疡出血、MALT淋巴瘤
残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验 检测
胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡 者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性>95%。在 此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性
Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、 免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检 测）、基因检测任二项阳性者
Hp感染根除的诊断标准
推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周 后进行：
-13C或14C尿素呼气试验阴性者 -单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 -基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者
2003年桐城会议提出的HP根除指征
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病
必须
√ √ √ √
支持
√ √ √ √
不明确
√ √
2007年庐山会议提出的HP根除指征
Hp根治失败原因
Hp定值部位与密度
a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除 b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层 具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败
不同Hp菌株的混合感染
同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药 性可能不同
4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药
阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺 酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用 同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。
Hp根治失败后的策略
5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结 果选用抗生素。
6.对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进 行Hp根除治疗。
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 非溃疡性消化不良 胃癌家族史 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉 等） 不明原因的缺铁性贫血 个人强烈要求治疗者
必须
√ √ √ √
2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂 不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3个月。
3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性
4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性 影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率
几次共识重要的区别点
将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性 贫血添加至Hp感染根除的指征
大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者 ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征
Hp感染可能引起ITP的原因
HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介
导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导 ITP的发生。
关系
我国对HP诊疗的共识经历了四次 修订
1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的 共识意见—海南共识》
2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染 处理共识意见—桐城共识》
2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理 共识意见（简称庐山共识）》
2012年江西井冈山会议提出《第四次全国幽门螺 杆菌感染处理共识报告》
根除治疗推荐要点
四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素
优化后，推 荐4种方案
方案不分 一线、二线
疗程： 10天或14天
二次治疗失败后，“踩刹车”
Hp根治失败原因
1.Hp菌株因素
对抗生素耐药
a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对 甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提示Hp耐药情况存 在地区差异 b.克拉霉素0-40%（平均27.6%） c.阿莫西林0-2.7%
7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。
行为方式评估
谢谢! 评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力
主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议
注： 1.体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、
职业活动。共同点：消耗能量！
2.评估现在，不预测未来
Hp感染诊断标准
细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使 用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者
Hp根治失败后的策略
1.延长治疗疗程
现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率，10-14天的疗程 Hp根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过2周的疗 程可以进一步提高Hp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只 会增加药物的不良反应。
2.增加药物剂量
主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提 高Hp根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍；疗效可靠且安全。 疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。
世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南——发展中国 家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，2007；12（1）：40-52
HP感染和胃癌
HP感染 慢性胃炎 萎缩型胃炎 肠上皮化生 不典型增生
胃癌
HP感染与其他疾病
不明原因缺铁性贫血（IDA） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 自身免疫性胃炎（AIG） 维生素B12缺乏 与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的
根除治疗推荐要点
四联疗法： 铋剂+PPI+ 2种抗生素
优化后，推 荐4种方案
方案不分 一线、二线
疗程： 10天或14天
推荐的根除Hp方案
方案2 阿莫西林 左氧氟沙星
方案4
四环素 甲硝唑
阿莫西林 方案1
克拉霉素
铋剂+PPI
阿酮
实施中需注意的问题
1.强调个体化治疗：
支持
√ √ √ √ √ √ √ √
不明 确
2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症） 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
强烈推荐
√ √
推荐
√ √
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
√
长期服用PPI
√
胃癌家族史
Hp根治失败后的策略
3.使用高效PPI制剂
PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19 基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差 异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提 高杀菌的疗效。（埃索美拉唑>雷贝拉唑>兰索拉唑>奥美拉唑）
快速尿素酶试验
三项之一阴性： 根除
实施中需注意的问题
证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停 用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用 抑酸剂2周
应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受 操作人员和操作方法影响
血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp 抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查
√
计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）
√
不明原因的缺铁性贫血
√
特发性血小板减少性紫癜
√
其他HP相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、 Menetrier病）
√
个人强烈要求治疗者
√
几次共识重要的区别点
将GERD排除在根治Hp的指征外
GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除 Hp指征不符合逻辑 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发 生危险性 对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp 治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险 性，进而增加胃癌的发生危险）
Hp感染的诊断
2.非侵入性方法
非侵入性检测方法：不依赖内镜检查
-13C或14C尿素呼气试验（UBT） -15N尿氨排泄试验 -粪便Hp抗原检测 -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检 测 -基因芯片和蛋白芯片检测
常用Hp检测方法的敏感性及特异性
检测项目 现症感染的诊断方法 细菌培养 病理切片染色 快速尿素酶试验 尿素呼气试验 粪便Hp抗原检测 曾经感染的诊断方法？ 血清Hp抗体检测
细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者 血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而CagA是
一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性， 故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。
Hp感染可能引起IDA的机制
继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失
继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸 收降低
世界范围内的HP感染的发生率
中国HP感染率：40%90%，平均59%
HP感染与消化系统疾病密切相 关
所有的HP感染者均会发展成胃炎——胃窦为主的 胃炎或全胃炎
15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡
HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织 （MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6 倍
Hp根治失败原因
2.宿主因素
宿主依从性差，未规范服药
宿主可能存在Hp的口腔内感染
家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在 Hp感染，患者根治后复发
肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多 态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同
Hp根治失败原因
3.医源性因素
药物的选择不当 剂量不足
由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗
根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口 服铁吸收
无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染 的检查和治疗
Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证 据
Hp感染的诊断
1.侵袭性方法
侵入性检测方法：依赖于胃镜活检
-快速尿素酶试验（RUT） -胃黏膜直接涂片染色镜检 -胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银 染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色） -细菌培养 -基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等） -免疫检测尿素酶（IRUT）
敏感性（%）
70-92 93-99 75-98 90-99 89-96
88-99
特异性（%）
100 95-99 70-98 89-99 87-94
86-99
Hp感染的检测
治疗前
治疗后
基于活检标本检测
尿素呼气试验
快速尿素酶试验
病理切片染色
Hp培养 尿素呼气试验 粪便抗原试验
三项之一阳性： 感染
粪便抗原试验
实施中需注意的问题
血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性 溃疡出血、MALT淋巴瘤
残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验 检测
胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡 者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性>95%。在 此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性
Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、 免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检 测）、基因检测任二项阳性者
Hp感染根除的诊断标准
推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周 后进行：
-13C或14C尿素呼气试验阴性者 -单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 -基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者
2003年桐城会议提出的HP根除指征
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病
必须
√ √ √ √
支持
√ √ √ √
不明确
√ √
2007年庐山会议提出的HP根除指征
Hp根治失败原因
Hp定值部位与密度
a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除 b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层 具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败
不同Hp菌株的混合感染
同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药 性可能不同
4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药
阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺 酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用 同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。
Hp根治失败后的策略
5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结 果选用抗生素。
6.对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进 行Hp根除治疗。
HP阳性的下列 疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 非溃疡性消化不良 胃癌家族史 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉 等） 不明原因的缺铁性贫血 个人强烈要求治疗者
必须
√ √ √ √