带状疱疹病历书写模板范文

带状疱疹病历书写模板范文
# 带状疱疹病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
住址：[详细住址]
联系电话：[电话号码]
二、主诉。

“大夫啊，我这腰上（或者身体其他部位，这里以腰为例）啊，起了一串小疱疱，可疼啦，像针扎似的，都好几天了。

”
三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因（也可以问患者有没有最近劳累、感冒啥的，有的话就写上，如“患者自述发病前几日过度劳累”），自觉腰部左侧（或者右侧，明确发病部位）皮肤出现疼痛，开始以为是扭着腰了或者不小心碰着了呢。

但是过了大概[具体时长]，疼痛部位就开始发红，接着就起了一些小疹子，小疹子很快就变成了水疱，疱疱是一串串的，就像小珠子串起来一样。

疼痛呢，一阵一阵的，像有小针在扎，尤其是衣服蹭到的时候，疼得更厉害。

这几天疱疱也没见好，还越来越多了，疼得晚上都睡不好觉，这才赶紧来医院了。

患者自发病以来，精神状态还可以（如果精神不好就如实写），食欲有点受影响，因为疼嘛，吃啥都不香。

大小便倒是正常的。

没有发热、头痛、呕吐等其他不舒服的症状（如果有也要详细记录）。

四、既往史。

患者平素身体还算健康（如果有慢性病就详细写，如“患者有高血压病史5年，一直规律服用[降压药名称]，血压控制在[具体血压范围]”）。

否认有糖尿病、心脏病等重大疾病史。

没有药物过敏史（如果有过敏史就写清楚对什么过敏，过敏时的症状等），小时候按计划接种过各种疫苗（如果不确定就写不详）。

五、个人史。

患者不抽烟（如果抽烟就写每天抽烟量），偶尔喝点酒（如果喝酒量大也要注明）。

饮食比较规律，爱吃[患者爱吃的食物类型]。

生活作息比较正常（如果经常熬夜之类的就如实写），平时喜欢[患者的兴趣爱好，如散步、下棋等]。

工作环境也还不错（如果工作环境特殊，如经常接触化学物质等要详细写），没有长期接触放射性物质等情况。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者。

家族成员身体健康，无遗传性疾病史（如果家族有遗传病或者肿瘤等疾病也要详细写清楚家族中谁患病，患什么病等情况）。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

患者神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

2. 皮肤专科检查。

在腰部左侧（明确部位）可见带状分布的红斑，红斑基础上有成簇的水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，疱群之间皮肤正常。

红斑水疱沿着左侧肋间神经分布，未超过
身体中线（如果超过了也要写清楚）。

皮损面积大约为[长]×[宽] cm²。

局部皮肤触痛明显，轻轻触摸患者就喊疼，周围淋巴结未触及肿大（如果有肿大要写清楚是哪个
部位的淋巴结，大小、质地等情况）。

八、辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%（如果结果正常就简单写一下大致正常范围，如白细胞计数、分类均在正常范围内，如有异常要分析可能的原因与病情的关系）。

2. 疱疹病毒抗体检测（如果做了这个检查）：[具体结果，如单纯疱疹病毒I型IgG阳性，IgM阴性；带状疱疹病毒IgG阳性等，根据实际结果写并分析与现症的关系]
九、初步诊断。

带状疱疹（左腰部，肋间神经受累）
十、诊断依据。

1. 患者典型的临床表现，腰部一侧带状分布的红斑、水疱，伴有明显疼痛。

2. 疱群沿神经走行分布，未超过身体中线。

3. 辅助检查结果（如果有支持性的检查结果就写，没有就着重写临床表现）。

十一、鉴别诊断。

1. 单纯疱疹。

单纯疱疹多发生在皮肤黏膜交界处，如口唇周围等，而且一般是反复发作，疱疱
比较小，群集分布，不像带状疱疹呈带状分布，疼痛也没有带状疱疹这么剧烈，所以
可以鉴别。

2. 接触性皮炎。

接触性皮炎有明确的接触史，皮疹形态多为边界清楚的红斑、丘疹，严重时可有水疱，但水疱不像带状疱疹这样呈带状分布，而且接触性皮炎的疼痛相对较轻，瘙痒可能更明显，所以可以排除。

十二、治疗计划。

1. 一般治疗。

嘱咐患者注意休息，避免劳累，因为劳累可能会让病情加重。

保持皮肤清洁，但是不要用手去搔抓皮损处，防止水疱破裂继发感染。

穿宽松、柔软的衣服，减少对皮损的摩擦。

2. 药物治疗。

抗病毒药物：给予阿昔洛韦片[具体剂量]，每日[具体次数]口服，这个药就像小战士一样，可以去和引起带状疱疹的病毒打仗，把病毒打败了，病情就会好得快。

止痛药物：患者疼得厉害，给加巴喷丁胶囊[剂量]，每日[次数]口服。

这个药就像是给疼痛的神经做按摩，让神经不那么疼了。

营养神经药物：甲钴胺片[剂量]，每日[次数]口服。

这药就像是给受伤的神经补充营养，让神经快快恢复健康。

外用药物：阿昔洛韦乳膏，每日[次数]，涂抹在水疱和红斑的地方，就像给皮肤表面的小疱疱穿上一层保护衣，帮助皮肤恢复。

如果水疱有破溃，可以用碘伏消毒后再涂抹药膏，防止感染。

3. 病情观察。

告知患者如果出现新的症状，比如水疱增多、发热、头痛等情况，要及时回医院复诊。

同时预约患者在[具体日期]复诊，看看病情有没有好转，根据情况调整治疗方案。

十三、医师签名。

[你的名字] [日期]。