妇科手术静脉血栓栓塞症的预防指南

指南建议（括号中为GRADE分级）
⑤ 大多数情况下，低分子肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）是血栓 药物预防的首选（强、高）。 ⑥ 妇科良性疾病的手术患者，术后应每 12 小时给予一次 LDUH（每日 2 次） （强、中）。妇科恶性肿瘤的手术患者，术后应每 8 小时给予一次 LDUH（每 天 3 次）（强、中）。 ⑦ 如果肾功能不全的患者需要血栓药物预防，建议使用 LDUH（强、高）。 当肌酐清除率 <30 mL/min 时，不推荐使用低分子肝素或磺达肝素（强、高）。
指南建议（括号中为GRADE分级）
⑧ 对于使用 LMWH 或 LDUH 进行血栓预防的 VTE 高风险患者，建议 术后继续用药 4 周（强、中）。 ⑨ 一般来说，已经服用小剂量阿司匹林进行心血管一级或二级预 防的患者应该在手术前 5-7 天停药，一旦止血得到保证，就应该重 新开始服用。因近期使用心脏支架、冠状动脉旁路移植术或其他重 大心血管疾病而进行抗血小板治疗的患者，在咨询了适当的手术专 家后，可以继续使用这些药物（强、低）。
前言
▪ 为指导妇科手术中 VTE 的预防，加拿大妇产科医师协会（SOGC） 于 2021 年发布了最新的《妇科手术静脉血栓栓塞症的预防》指南。
风险评估
▪ 已发现许多与患者和手术相关的因素会增加 VTE 的风险。而且大 多数住院患者存在多于一个的 VTE 危险因素，40% 的患者有 3 个 或更多的危险因素。
▪ Caprini 评分是一种量化的风险评估工具，它根据 VTE 的加权风险 因素总和将患者分为非常低、低、中和高风险四大类。在这四类 人群中，无血栓预防时发生 VTE 的基线风险分别为＜0.5%，1.5%， 3.0% 和 6.0%。
风险评估
▪ 基于群体的风险分层是假设住院的主要原因（如妇科大手术、腹 腔镜手术、减肥手术）是导致 VTE 风险的最重要因素。
风险评估
▪ 对手术患者的 VTE 风险进行分层有两种基本方法： 1. 对患者进行个性化的风险评估。 2. 基于群体的风险分层方法。
风险评估
▪ 美国临床药学学会（ACCP）认可的个性化风险评估工具有 Caprini 评分和 Rogers 评分。指南推荐使用 Caprini 评分，因为它比 Rogers 评分得到了更多的验证，特别是在盆腹腔手术中。
指南建议（括号中为GRADE分级）
⑬ 应将 VTE 风险的认识推广至儿童和青少年患者，并建议对 VTE 高危患者的预 防进行多学科协作，其中包括儿科医生和/或儿科血液病专家（强、低）。 ⑭ 对于 BMI>40 kg/m²的患者，建议调整预防血栓的药物剂量（强、中）。 ⑮ 术前无需停止激素替代治疗，并且对于 VTE 低风险的患者，术前无需停用口 服避孕药（强、中）。 ⑯ 如果需要进行药物预防血栓，并且考虑局部麻醉，建议术前进行麻醉咨询 （强，非常低）。
▪ 根据手术类型等进行血栓预防的分层。尽管该方法简单，但其存 在较大的主观性，准确性不高。
风险评估
▪ 因此，指南建议应尽可能的进行更精确的个性化风险评估，但在 个性化风险评估不可行的情况下，群体风险评估是一个可接受的 替代方案。
指南建议（括号中为GRADE分级）
① 术前就应对 VTE 的风险进行考虑，并鼓励通过可用的标准化方案进行预防（强、 中）。在困难的情况下，鼓励多学科协作。 ② 应向患者提供 VTE 风险的咨询，出院的知情告知中应包括 VTE 的体征和症状， 以及发生 VTE 时的推荐治疗方案（强、中）。 ③ 应鼓励患者术后尽快（24 小时内）下地活动，以降低 VTE 的风险（强、中）。 ④ 间歇式压缩长袜优于梯度压力袜（强、中）。
谢谢观看
▪ 完整、准确的病史采集和体格检查对于确定和管理 VTE 的风险至 关重要。
风险评估
▪ 常见的主要 VTE 危险因素有： ▪ 手术、创伤、制动或瘫痪、恶性肿瘤、遗传性或获得性血栓形成
症、既往 VTE 病史、年纪大、妊娠或产后、心脏或呼吸衰竭、骨 髓增生性疾病、炎性肠病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾病综合 征、肥胖、吸氧及静脉曲张。
指南建议（括号中为GRADE分级）
总结
▲ 围手术期 VTE 的高死亡率和高发病率证实了妇科手术患者进行血 栓预防的重要性。 ▲ 对于妇科手术患者，建议术前进行个性化的血栓风险评估，并进 行分层管理。 ▲ 术前 VTE 的预防应充分考虑各种利弊风险，如患者出血的风险以 及药物禁忌证等。
总结
▲ 机械性预防和/或药物预防是预防 VTE 的两种主要方法。LDUH 和 LMWH 是血栓预防的主要药物，应根据患者的具体情况进行个性化的选择。 ▲ 对于复杂情况下的 VTE 预防，可能需要多学科协作，如内科、血液科、 麻醉科和外科专家等的共同参与，并将治疗方案选择的理由等记录在案。 ▲ 建议所有机构应采用标准化的方法进行风险评估，并规范围手术期血 栓预防的具体方案。
指南建议（括号中为GRADE分级）
⑩ 血栓预防应根据本指南中所述的术前风险评估实施。对于大多数患者，基于风 险和预期收益，不管使不使用药物预防，都建议使用机械预防（强、中）。 ⑪ 当患者既有 VTE 的高风险，又有严重出血并发症的高风险时，建议进行多学 科协作（强、中）。在这一人群中，联合间歇式压缩长袜和梯度压力袜可能会有 好处（有条件的，低）。 ⑫ 对于存在肝素禁忌症的 VTE 高危患者，可使用磺达肝素和机械预防（强、 中）。当磺达肝素用于血栓预防时，建议加强对出血并发症的监测（强、中）。
妇科手术静脉 血栓栓塞症的 预防指南解读
副标题
前言
▪ 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 （PE）。围手术期 VTE 是患者发病率和死亡率的重要原因。
▪ 尽管积极的围手术期 VTE 预防可显著地降低患者的发病率和死 亡率，但是实际上妇科手术的围手术期 VTE 预防的开展并非令人 满意，其主要原因是缺乏统一或标准的预防流程和方案，以及较 少有专门针对妇科手术的相关指南。