药店申办资料样本

药店申办资料样本 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
药品经营许可申办样本
**药店
拟办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
申报资料目录
关于拟办药品经营企业的申请
××食品药品监督管理局：
我公司依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》和《药品零售企业<药品经营许可证><药品经营质量管理规范认证证书>现场检查项目》的具体要求，按照现场检查项目的具体条款，在制度制定、人员配备、设施设备配置等方面已做了大量准备工作。

通过自查，我公司已基本符合药品经营企业开办条件，现特提出申请，请予审批。

特此申请
附：拟办药品经营企业应提交的材料
XX药店
XX年XX月XX日
药品零售企业申办《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
申请表
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人
质量机构负责人情况表
任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执业药师须提供执业药师资格证复印件附后。

2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人在备注栏中注
明。

企业质量管理员、验收员、养护员
等人员情况表
表中的企业质量管理员、验收员、养护员等人员应在栏中注明。

企业经营设施、设备情况表
项”
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

填报日期：年月日
XX药店法定代表人简历
XX年XX月XX日
XX药店企业负责人简历
XX年XX月XX日
XX公司质量负责人简历
XX年XX月XX日
组织机构图
如为租房：应提供租房协议和出租方的房产证复印件
XX药店药品质量管理文件目录：
XX药店
关于申办药品经营企业申报材料真实性声明我店申办药品经营企业提供的申报材料真实合法无虚假,未隐瞒有关情况,同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申办过程中自身的行为负法律责任。

法定代表人（或负责人）（签章）：
年月日
法人授权委托书
XX食品药品监督管理局：
兹授权委托XXX同志（身份证号码：18位号)前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证”和“药品经营质量管理规范证书”的资料申报、证照领取等事宜。

单位：XX药店（盖章）
法人代表（企业负责人）：（签字或盖章）。