外科PPT课件骨与关节的化脓性感染(ppt文档)
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• （6）脓液可进入关节腔。但儿童因骺版未闭不 能直接经骨骺进入，只能经关节内骨皮质进入。
死骨的形成
• 部分死骨失去血供后而坏死，坏死的骨组织周 围形成炎性肉芽，死骨的边缘逐渐被吸收，使 死骨与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性 充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的 外层，形成骨性包壳，包壳上有许多小孔与皮 肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽 组织，因为引流不畅而形成骨性死腔。
术后伤口的处理
• （1）、闭式灌洗引流------每日的灌洗量为1500--2000毫升，连续三周，或连续三次引流液的培养均 呈阴性。就可拔管。
• （2）、单纯闭式引流------脓液不多时，可选用。接 负压引流。每日打入少量的高浓度的敏感的抗生素。
• （3）、伤口不缝合，填充碘仿或敏感抗生素的油纱 布，5---10天后二期缝合。
骨与关节的化脓性感染
山西医科大学第二医院骨科 黄永波
从一个病例说起！
张**，女，过
漏诊原因
• 很容易诊断吗？尤其是早期诊断！ • 鉴别诊断容易吗？与常见的关节滑膜炎 • 相对少见 • 不详细查体 • 抗生素使用不当
如果此刻来了一位儿童患者
• 症状 发热 疼痛 活动受限 用药不缓解或加重
有人提出提前到36小时，因为延迟手术只能起到引流的目的不能达 到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。 • 方法：钻孔引流和开窗引流。在干骺端明显压痛区切开，达骨膜， 放出骨膜下脓肿，如没脓肿，上下骨膜剥离2公分。用4毫米的钻头 钻孔，有脓液流出时将孔连成一片，用骨刀除去一片骨皮质，叫开 窗。无脓液流出，也不要探骨髓腔和刮骨髓腔。
创伤所致
病理
死骨、骨壳、窦道。 1、周围组织充血和骨骼的脱钙。 2、肉芽组织的形成带来破骨细胞和成骨细胞。 3、坏死的松质骨被吸收，代替以新骨。 4、坏死的皮质骨表面不规则。
5、死骨因为无血供，不会脱钙，显得密度更高 6、死骨浸泡在脓液中很难被吸收，有时停止吸
收。机体为使感染局限化，周围的骨组织致密、 硬化。骨外膜也渐增生形成骨壳。
• 来源有三： 血源性的骨髓炎 创伤性骨髓炎 外来性骨髓炎（临近感染灶）
急性血缘性骨髓炎
致病菌 化脓性细菌，以溶血性金黄葡萄球菌为多见， 其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，产气夹膜 杆菌。
病理
1、生理特点：干骺端血运丰富，血流缓慢，使菌拴 易沉积、直流。小儿的骺板附近的微小动脉（终末 动脉）与毛细血管更为弯曲而成血管攀，血流更为 缓慢。
• 原则上，对疑有骨髓炎的病例应立即开始应用 足量抗生素治疗，在发病5天内大部分可以得到 控制，5天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗 生素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生 素，加一种广谱抗生素。待检出致病菌后再调 整。
使用抗生素后会出现四种结局
（1）在X线改变以前全身及局部症状消失。 （2）在X线改变以后全身及局部症状消失。说明脓肿已被控制，又被
吸收的可能。 以上两种情况都不需要手术，但仍需要连续用药至少三周。 （3）全身症状消退，但局部症状加重。不能消灭脓肿，手术引流。 （4）全身及局部症状均不消退。说明一是致病菌对所用的抗上素耐 药；二是有骨脓肿形成；三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。
手术治疗
• 目的：引流脓肿，减轻毒血症状。 • 时机：宜早。在抗上素应用48----72小时后局部症状仍不能控制时。
死骨的命运
有两种： • 小的死骨被肉芽组织吸收、或被吞噬细胞清除，
也可经窦道排出体外； • 大的死骨难以排出体外，长期留存在体内，使窦
道经久不愈，疾病进入慢性阶段。
治疗
• 目的------中断急性变成慢性骨髓炎 • 关键------早诊断早治疗 • 方法------抗生素的使用和手术治疗、辅助
抗生素的应用
辅助治疗
• 全身辅助治疗：降温、补血、补液、补充能量、 增强抵抗力。
• 局部辅助治疗：牵引和石膏固定。其目的是第 一止痛、第二防止关节挛缩畸形、第三防止病 理性骨折。
慢性血缘性骨髓炎
• 原因： • 急性骨髓炎转变而成和低毒性致病菌感染所致。 • 细菌学多是混合感染，以金黄色葡萄球菌为主。
在儿童患者多是嗜血属流感杆菌。
脓肿流注（二）
• （2）干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。 • （3）脓腔内压力升高，脓液向关节腔方向蔓延，直
接形成关节内脓肿。但骺板是屏障。骨膜下脓肿和 深部脓肿也可形成关节内脓肿。 • （4）穿破干骺端的骨密质形成骨膜下脓肿。再经过 骨小管进入骨髓腔。
脓肿流注（三）
• （5）脓液也可沿髓腔扩散，破坏松质骨和皮质 骨的内2/3的血运。形成大的脓肿，与骨膜下脓 肿相对时可形成大的死骨------脓肿浸泡皮质骨和 松质骨，破坏其血运。
7、死骨的脱落和骨壳的形成均需数月之久。 8、患病部位的软组织也因损伤严重而形成斑痕， 表皮、极薄易破，窦道反复发作经久不愈。窦 道口的上皮易发生鳞状上皮癌。
2、诱因：多为外伤。 3、病理特点：骨质破坏、死骨形成、后期新生骨、
包壳形成为主要变化。
儿童干骺端血运特点
不同部位发病 率比较
病理演变
• 大量的菌栓沿血液停滞于干骺端，阻塞小血管，迅速发 生骨坏死。出现充血、渗出。大量白细胞浸润。白细胞 释放的蛋白溶解酶破坏细菌的同时，也破坏坏死的骨组 织和邻近的骨髓组织。
• 体征 跛行 或背负 肿胀 皮温 高 压痛 拒动
如何分析呢？鉴别诊断？
• 病史 感染病史？
• 关于发热 抗生素滥用 细菌毒力
• 关于肿胀 感染特征 部位 关节滑膜炎积液
• 关于跛行 避痛步态
• 辅助检查 血细胞分析，血沉，CRP，降钙素原
血培养
MRI，X线检查，B超
化脓性骨髓炎
• 定义：为化脓性细菌感染所致，涉及骨膜、骨皮 质、松质骨和骨髓组织。
• 渗出物+破坏的碎屑成为小型脓肿，并随着渗出物的增加 而逐渐增大，髓腔压力也渐渐升高，等其压力升高到一 定时，使血管受压而缺血，形成更多的坏死组织；增大 的小脓肿与邻近的脓肿形成更大的脓肿。
脓肿流注（一）
• 脓肿过大就会出现脓肿的流注： • （1）脓腔内压力升高，脓液沿哈弗管到骨膜下，
掀起骨膜形成骨膜下脓肿〔骨皮质外1/3靠骨膜 血运供应，失去血运也可形成死骨〕。脓肿穿 破骨膜，沿筋膜间隙流注，形成深部脓肿。深 部脓肿再穿破皮肤排出体外形成窦道。
死骨的形成
• 部分死骨失去血供后而坏死，坏死的骨组织周 围形成炎性肉芽，死骨的边缘逐渐被吸收，使 死骨与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性 充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的 外层，形成骨性包壳，包壳上有许多小孔与皮 肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽 组织，因为引流不畅而形成骨性死腔。
术后伤口的处理
• （1）、闭式灌洗引流------每日的灌洗量为1500--2000毫升，连续三周，或连续三次引流液的培养均 呈阴性。就可拔管。
• （2）、单纯闭式引流------脓液不多时，可选用。接 负压引流。每日打入少量的高浓度的敏感的抗生素。
• （3）、伤口不缝合，填充碘仿或敏感抗生素的油纱 布，5---10天后二期缝合。
骨与关节的化脓性感染
山西医科大学第二医院骨科 黄永波
从一个病例说起！
张**，女，过
漏诊原因
• 很容易诊断吗？尤其是早期诊断！ • 鉴别诊断容易吗？与常见的关节滑膜炎 • 相对少见 • 不详细查体 • 抗生素使用不当
如果此刻来了一位儿童患者
• 症状 发热 疼痛 活动受限 用药不缓解或加重
有人提出提前到36小时，因为延迟手术只能起到引流的目的不能达 到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。 • 方法：钻孔引流和开窗引流。在干骺端明显压痛区切开，达骨膜， 放出骨膜下脓肿，如没脓肿，上下骨膜剥离2公分。用4毫米的钻头 钻孔，有脓液流出时将孔连成一片，用骨刀除去一片骨皮质，叫开 窗。无脓液流出，也不要探骨髓腔和刮骨髓腔。
创伤所致
病理
死骨、骨壳、窦道。 1、周围组织充血和骨骼的脱钙。 2、肉芽组织的形成带来破骨细胞和成骨细胞。 3、坏死的松质骨被吸收，代替以新骨。 4、坏死的皮质骨表面不规则。
5、死骨因为无血供，不会脱钙，显得密度更高 6、死骨浸泡在脓液中很难被吸收，有时停止吸
收。机体为使感染局限化，周围的骨组织致密、 硬化。骨外膜也渐增生形成骨壳。
• 来源有三： 血源性的骨髓炎 创伤性骨髓炎 外来性骨髓炎（临近感染灶）
急性血缘性骨髓炎
致病菌 化脓性细菌，以溶血性金黄葡萄球菌为多见， 其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，产气夹膜 杆菌。
病理
1、生理特点：干骺端血运丰富，血流缓慢，使菌拴 易沉积、直流。小儿的骺板附近的微小动脉（终末 动脉）与毛细血管更为弯曲而成血管攀，血流更为 缓慢。
• 原则上，对疑有骨髓炎的病例应立即开始应用 足量抗生素治疗，在发病5天内大部分可以得到 控制，5天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗 生素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生 素，加一种广谱抗生素。待检出致病菌后再调 整。
使用抗生素后会出现四种结局
（1）在X线改变以前全身及局部症状消失。 （2）在X线改变以后全身及局部症状消失。说明脓肿已被控制，又被
吸收的可能。 以上两种情况都不需要手术，但仍需要连续用药至少三周。 （3）全身症状消退，但局部症状加重。不能消灭脓肿，手术引流。 （4）全身及局部症状均不消退。说明一是致病菌对所用的抗上素耐 药；二是有骨脓肿形成；三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。
手术治疗
• 目的：引流脓肿，减轻毒血症状。 • 时机：宜早。在抗上素应用48----72小时后局部症状仍不能控制时。
死骨的命运
有两种： • 小的死骨被肉芽组织吸收、或被吞噬细胞清除，
也可经窦道排出体外； • 大的死骨难以排出体外，长期留存在体内，使窦
道经久不愈，疾病进入慢性阶段。
治疗
• 目的------中断急性变成慢性骨髓炎 • 关键------早诊断早治疗 • 方法------抗生素的使用和手术治疗、辅助
抗生素的应用
辅助治疗
• 全身辅助治疗：降温、补血、补液、补充能量、 增强抵抗力。
• 局部辅助治疗：牵引和石膏固定。其目的是第 一止痛、第二防止关节挛缩畸形、第三防止病 理性骨折。
慢性血缘性骨髓炎
• 原因： • 急性骨髓炎转变而成和低毒性致病菌感染所致。 • 细菌学多是混合感染，以金黄色葡萄球菌为主。
在儿童患者多是嗜血属流感杆菌。
脓肿流注（二）
• （2）干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。 • （3）脓腔内压力升高，脓液向关节腔方向蔓延，直
接形成关节内脓肿。但骺板是屏障。骨膜下脓肿和 深部脓肿也可形成关节内脓肿。 • （4）穿破干骺端的骨密质形成骨膜下脓肿。再经过 骨小管进入骨髓腔。
脓肿流注（三）
• （5）脓液也可沿髓腔扩散，破坏松质骨和皮质 骨的内2/3的血运。形成大的脓肿，与骨膜下脓 肿相对时可形成大的死骨------脓肿浸泡皮质骨和 松质骨，破坏其血运。
7、死骨的脱落和骨壳的形成均需数月之久。 8、患病部位的软组织也因损伤严重而形成斑痕， 表皮、极薄易破，窦道反复发作经久不愈。窦 道口的上皮易发生鳞状上皮癌。
2、诱因：多为外伤。 3、病理特点：骨质破坏、死骨形成、后期新生骨、
包壳形成为主要变化。
儿童干骺端血运特点
不同部位发病 率比较
病理演变
• 大量的菌栓沿血液停滞于干骺端，阻塞小血管，迅速发 生骨坏死。出现充血、渗出。大量白细胞浸润。白细胞 释放的蛋白溶解酶破坏细菌的同时，也破坏坏死的骨组 织和邻近的骨髓组织。
• 体征 跛行 或背负 肿胀 皮温 高 压痛 拒动
如何分析呢？鉴别诊断？
• 病史 感染病史？
• 关于发热 抗生素滥用 细菌毒力
• 关于肿胀 感染特征 部位 关节滑膜炎积液
• 关于跛行 避痛步态
• 辅助检查 血细胞分析，血沉，CRP，降钙素原
血培养
MRI，X线检查，B超
化脓性骨髓炎
• 定义：为化脓性细菌感染所致，涉及骨膜、骨皮 质、松质骨和骨髓组织。
• 渗出物+破坏的碎屑成为小型脓肿，并随着渗出物的增加 而逐渐增大，髓腔压力也渐渐升高，等其压力升高到一 定时，使血管受压而缺血，形成更多的坏死组织；增大 的小脓肿与邻近的脓肿形成更大的脓肿。
脓肿流注（一）
• 脓肿过大就会出现脓肿的流注： • （1）脓腔内压力升高，脓液沿哈弗管到骨膜下，
掀起骨膜形成骨膜下脓肿〔骨皮质外1/3靠骨膜 血运供应，失去血运也可形成死骨〕。脓肿穿 破骨膜，沿筋膜间隙流注，形成深部脓肿。深 部脓肿再穿破皮肤排出体外形成窦道。