血液肿瘤患者调查问卷模板

一、基本信息
1. 姓名：（请填写真实姓名）
2. 性别：□ 男□ 女
3. 年龄：______ 岁
4. 联系电话：______ （请填写手机号码）
5. 电子邮箱：______ （可选填）
二、疾病信息
1. 疾病类型：
□ 白血病
□ 淋巴瘤
□ 骨髓瘤
□ 其他（请注明）：______
2. 疾病分期：
□ Ⅰ期
□ Ⅱ期
□ Ⅲ期
□ Ⅳ期
3. 确诊时间：______ 年 ______ 月
4. 疾病确诊后住院次数：______ 次
5. 治疗方式：
□ 手术
□ 化疗
□ 放疗
□ 手术+化疗
□ 手术+放疗
□ 其他（请注明）：______
三、治疗与康复
1. 目前治疗方案：
□ 化疗
□ 放疗
□ 骨髓移植
□ 免疫治疗
□ 其他（请注明）：______ 2. 治疗过程中出现的副作用：
□ 恶心、呕吐
□ 出血、贫血
□ 感染
□ 皮肤过敏
□ 肌肉疼痛
□ 其他（请注明）：______ 3. 康复过程中遇到的困难：
□ 身体恢复缓慢
□ 心理压力过大
□ 经济负担重
□ 社会支持不足
□ 其他（请注明）：______
四、生活质量与心理状态
1. 生活质量评分（0-10分，0分为最差，10分为最佳）：______
2. 心理状态评分（0-10分，0分为最差，10分为最佳）：______
3. 心理困扰的主要来源：
□ 疾病治疗
□ 经济负担
□ 社会支持
□ 家庭关系
□ 其他（请注明）：______
4. 您是否有自杀念头或行为？□ 是□ 否
五、对医疗服务的需求与建议
1. 您对目前医疗服务的满意度：
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意
2. 您对以下医疗服务的需求：
□ 医疗费用减免
□ 专业心理辅导
□ 社会支持
□ 其他（请注明）：______
3. 您对医疗服务的建议：______
感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进医疗服务、提高患者生活质量具有重要意义。

请您放心，您的个人信息将被严格保密。

祝您早日康复！
问卷填写截止时间：______ 年 ______ 月 ______ 日。