何志国、锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

何志国、锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷二审
民事判决书
【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷
【审理法院】辽宁省锦州市中级人民法院
【审理法院】辽宁省锦州市中级人民法院
【审结日期】2020.10.20
【案件字号】(2020)辽07民终1638号
【审理程序】二审
【审理法官】赵济伟郭慧峰张悦
【审理法官】赵济伟郭慧峰张悦
【文书类型】判决书
【当事人】何志国;锦州医科大学附属第一医院;义县人民医院
【当事人】何志国锦州医科大学附属第一医院义县人民医院
【当事人-个人】何志国
【当事人-公司】锦州医科大学附属第一医院义县人民医院
【代理律师/律所】沙桂艳辽宁华峰律师事务所;王丹妮辽宁古塔律师事务所;顾晓丽辽宁卓政（锦州）律师事务所
【代理律师/律所】沙桂艳辽宁华峰律师事务所王丹妮辽宁古塔律师事务所顾晓丽辽宁卓政（锦州）律师事务所
【代理律师】沙桂艳王丹妮顾晓丽
【代理律所】辽宁华峰律师事务所辽宁古塔律师事务所辽宁卓政（锦州）律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【字号名称】民终字
【原告】何志国;锦州医科大学附属第一医院
【被告】义县人民医院
【本院观点】本案的争议焦点主要为天津市津实司法鉴定中心出具的字号为津津实[2019]临床鉴字第2240号司法鉴定意见书所载鉴定意见是否应当采信。

【权责关键词】撤销过错鉴定意见证据不足重新鉴定客观性关联性质证诉讼请求维持原判发回重审执行
【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院认为】本院认为，本案的争议焦点主要为天津市津实司法鉴定中心出具的字号为津津实[2019]临床鉴字第2240号司法鉴定意见书所载鉴定意见是否应当采信。

当事人对鉴定意见有异议，但鉴定人已出庭质证，且鉴定意见不存在法定可以重新鉴定的情形，鉴定意见合法有效，应予采信。

本案中，上诉人何某对天津市津实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中所确定的责任比例结论和案涉答复函所载的答复意见提出异议，上诉人锦州医科大学附属第一医院亦对上述鉴定意见和答复函的客观性和科学性提出异议。

经上诉人锦州医科大学附属第一医院申请，鉴定人宋某出庭接受质询，就上诉人锦州医科大学附属第一医院未对患者给予患肢石膏固定、未能明确告知术后的康复训练等有关过错认定和原因力大小事项的确定做出答复。

上诉人锦州医科大学附属第一医院提出在一审案件审理过程中中已经通过专门教科书来印证本例患者病情复杂，系经权衡采取了未固定石膏的诊治方法和手段，但该主张并不能否定鉴定意见的合理性和科学性。

现有证据不足以推翻鉴定意见。

故案涉鉴定意见内容客观真实，程序合法，鉴定机构和鉴定人亦具有合法的资质，本院予以采信。

故对上诉人何某、锦州医科大学附属第一医院提出案涉司法鉴定意见书及答复函不应作为定案依据的主
张，不予支持。

关于上诉人何某提出鉴定意见确定上诉人锦州医科大学附属第一医院的过错为次要原因及承担20%的赔偿比例不当的问题；关于上诉人锦州医科大学附属第一医院认为其未对患者进行石膏固定并无不妥且诊疗过程不存在过错的问题。

因案涉司法鉴定意见书已经明确责任划分和诊治过错等有关事宜，二上诉人在本案审理过程中均未能提供证据推翻鉴定意见，其各自诉讼请求亦无相应证据予以佐证，故本院对上述请求不予支持。

一审法院依据鉴定意见划分责任赔偿比例有事实依据和法律依据，本院予以支持。

关于上诉人何某提出不应认定其与被上诉人义县人民医院承担同等责任的问题。

上诉人何某提出的同等责任是双方对于第一次手术失败同等责任与鉴定意见中所指同等责任并不一致。

鉴定人宋某出庭释明被上诉人义县人民医院在诊疗过程中存在的过错原因为同等原因，该过错对伤残结果没有关系，同等原因是导致二次结果的同等责任，而非对第一次手术后果承担的同等责任，有一审法院对鉴定人的质询笔录载卷为凭。

故上诉人何某的该项诉讼请求没有事实依据，本院不予支持。

关于鉴定费用负担问题，一审法院根据各方当事人的诉讼请求以及鉴定意见采纳情况，综合确认各方当事人承担相应的鉴定费用并无不当。

关于上诉人锦州医科大学附属第一医院提出患者在出院后再次遭受外伤或其他原因导致损伤加重伤情尚未查清的问题。

因其未提供证据予以证明，该主张没有事实依据，本院不予支持。

关于上诉人锦州医科大学附属第一医院提出鉴定意见所载“未进行康复指导"不符合事实的问题。

医院对患者出院后的康复活动有指导的义务，本案上诉人何某虽在上诉人锦州医科大学附属第一医院康复科进行了正规的康复治疗，但锦州医科大学附属第一医院在何某出院后确未对其如何进行康复训练进行明确告知。

故上诉人锦州医科大学第一附属医院的该项诉讼请求没有事实依据，本院不予支持。

关于上诉人锦州医科大学第一附属医院提出被上诉人义县人民法院的医疗过错应与患者在上诉人锦州医科大学第一附属医院二次住院存有因果关系的问题。

上诉人锦州医科大学第一附属医院在患者术后未给予其石膏固定，没有告知如何康复训练，存在过错，该过错与患者病程延长直接存在因果关系。

该过错的前因是上诉人锦州大学第一附属医院对患者进行第一次诊疗活动后处置不当，与被上诉人义县人民法院的先前诊治行为
并无直接的关联性。

故上诉人锦州医科大学第一附属医院的该项诉讼请求亦没有事实依据，本院不予支持。

综上所述，何某、锦州医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3962元，由锦州医科大学附属第一医院负担1070元，由何志国负担的2892元予以免缴。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-08-20 22:17:34
【一审法院查明】一审法院认定事实：2017年5月1日，原告因膝部受伤，到被告义县人民医院救治，被诊断为：1、右胫骨平台骨折，髁间隆突骨折；2、前后交叉韧带撕脱骨折；3、外侧半月板前后角三度损伤；4、内侧半月板前角二度损伤；5、右膝关节腔及髌上囊积液；
6、股内侧肌肌腱损伤。

于次日在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术，术中见鹅足部分断裂，由中间向内下方的斜行骨折线及三角形骨折块。

将骨块复位，置入3根无头加压钉固定。

术中见复位满意，固定确实，止血确切。

前后交叉探查位置安稳。

抽屉试验（-）。

术后抗炎对症治疗。

2017年5月8日，原告复查X线发现内固定装置失效。

病历记载2017年5月16日出院时情况：石膏外固定中，已拆除缝线，转院。

2017年5月16日，原告以右侧胫骨平台骨折术后15天，发现内固定装置失效为主诉入住被告锦州医科大学附属第一医院治疗，辅助检查：2017年5月8日外院右膝正侧位：右胫骨平台骨折术后改变。

右膝MRI：右膝半月板损伤、前后交叉韧带损伤。

初步诊断:1.右胫骨平台骨折术后内固定物失效2.右胫骨髁间隆突骨折3.右膝半月板损伤、前后交叉韧带损伤。

入院后完善相关辅助检查，于2017年5月18日在腰硬联合阻滞麻醉下行右胫骨平台骨折术后内固定物失效原有内固定物取出，骨折复位内固定手术。

手术过程顺利，术后恢复良好，切口于术后2周拆线，愈合良好。

转入康复科。

给予运动疗法、关节松动、蜡疗、偏振光、超声波、配合复方骨肽促进骨折愈合，给予氨基葡萄糖胶囊口服，营养关节软骨，缓解关节肿胀、疼痛，改善关节活动度。

定期复查膝关节正侧位及CT重建。

请骨科会诊：查体右膝关节伸正常，屈曲100°，侧方应力试验未
见异常，腘窝外上方压痛阳性。

处理意见：休息，加强营养，定期复查，适当功能锻炼，随诊。

遵骨科意见执行，继续给予运动疗法、关节松动、蜡疗、偏振光、超声波治疗。

2017年10月31日出院情况：患者一般状态可，自诉仍有右膝关节疼痛，负重、活动后加重，仍有右膝关节活动受限。

查体：右膝关节局部略肿胀，右膝关节活动受限，右膝关节伸正常，屈曲受限，主动屈曲90°，被动屈曲为100°，侧方应力试验未见异常，腘窝外上方压痛阳性。

右侧下肢切口愈合良好，患肢足背动脉可扪及。

出院医嘱：注意休息，加强营养，适当功能训练，2周后骨科门诊复查，病情变化随诊。

出院诊断：右胫骨平台骨折术后内固定物失效、右胫骨髁间隆突骨折、右膝半月板损伤、前后交叉韧带损伤。

2019年1月7日因右侧胫骨平台骨折术后1年半，再次入住锦州医科大学附属第一医院。

MRI：右膝关节半月板损伤、前后交叉韧带损伤。

初步诊断：右胫骨平台骨折术后、右膝关节前交叉韧带损伤、右膝关节后交叉韧带损伤、右膝半月板损伤、右膝创伤性关节炎、骨质疏松。

入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌症后于2019年1月17日在联合阻滞麻醉下行“右胫骨平台骨折术后内固定物取出术，关节镜下右膝前交叉韧带重建术、半月板缝合术"。

2019年1月31日出院时情况：患者神清语明，无胸闷等症状，饮食及二便正常，睡眠可。

术区无疼痛。

查体：体温正常，患肢可调支具固定良好，膝关节活动度0-90°，术区敷料清洁在位，包扎固定良好。

患肢感觉活动正常，足背动脉搏动正常。

术后复查膝关节正侧位：骨道位置良好，内固定物在位，固定牢靠。

给予术区拆线，切口无崩裂，无红肿渗出，已甲级愈合。

无并发症。

治愈。

出院诊断：右胫骨平台骨折术后、右膝关节后交叉韧带损伤、右膝关节前交叉韧带损伤、右膝半月板损伤、右膝创伤性关节炎、骨质疏松。

出院医嘱：1.院外注意加强营养；2.术后八周患肢禁止负重；3.患肢支具保护下适度功能锻炼，恢复关节活动度，避免血栓形成；4.视情况可给予膝关节穿刺玻璃酸钠注射液关节腔注射，每周壹次，共伍次。

5.出院后壹个月、叁个月、半年、壹年我院复查；6.休息壹个月；7.病情变化随诊。

原告于2019年2月20日、9月11日至被告锦州医科大学附属第一医院复查。

该被告医院出具诊断书，诊断胫骨平台骨折，建议：1、康复练习。

2、对症治疗。

3、休息两周。

关于原告花费医
疗费用及住院天数、护理级别情况：1、原告在被告义县人民医院住院期间花费医疗费30291.56元。

共住院16天，住院期间二级护理。

2、原告在被告锦州医科大学附属第一医院第一次住院期间花费医疗费80285.05元，共住院168天，住院期间一级护理4天，二级护理164天。

出院后于2018年12月24日复查花费医疗费135.40元，80420.45元。

3、原告在被告锦州医科大学附属第一医院第二次住院期间花费医疗费89809.11元（包含医嘱外购药）。

共计住院24天，住院期间一级护理4天，二级护理20天。

被告锦州医科大学附属第一医院出具医疗费情况说明，载明原告在该被告医院骨创伤病区2017年5月18日手术，至2019年10月31日出院，术后治疗期间费用为38031.42元。

在骨关节运动一病区2019年1月7日入院至1月17日手术结束，期间治疗费用73912.12元，其中取内固定物1782元，扣除后费用为72130.12元，以上费用共计110161.54元。

原告主张在治疗期间购买辅助器具支出1150元，包括拐杖220元，轮椅930元。

另原告主张交通费支出1847.5元，因诉讼支付复印费342元，在被告锦州医科大学附属第一医院第一次住院期间于2017年5月17日开始支付28天陪护床费224元，第二次住院期间自2019年1月18日支付13天陪护床费156元。

另查，被告义县人民医院分别于2016年5月16日、5月22日、6月5日、7月3日、7月17日为原告何某垫付二次手术医疗费共计11万元。

本案在诉讼过程中，原告申请对以下内容进行鉴定：1、二被告对原告的医疗行为是否存在医疗过错；2、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3、二被告的医疗行为造成原告的损害后果是否构成伤残及伤残等级；4、营养期；5、后续治疗费。

本院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，2019年8月29日，该鉴定机构出具津津实[2019]临床鉴字第2240号司法鉴定意见书，分析说明内容主要为：……㈡依据被鉴定人何某的外伤史、临床症状、体征及临床检查情况，认为：义县人民医院对其初步诊断：1.右胫骨平台骨折，髁间隆突骨折2.前后交叉韧带撕脱骨折3.外侧半月板前角三度损伤，后角二度损伤4.内侧半月板前角二度损伤5.右膝关节腔及髌上囊积液6.股内侧肌肌腱损伤是正确的。

㈢义县人民医院依据对被鉴定人何某初步诊断右胫骨平台的情况，实施的右胫骨平台骨折切开复位内固定术，具有手术适应证，无
手术禁忌证。

㈣依据义县人民医院对被鉴定人何某实施的右胫骨平台骨折切开复位内固定术后发现内固定失败的情况，认为：造成内固定失败的原因，与术中对胫骨平台骨折端对位不良，导致术后移位之间存在因果关系。

㈤依据被鉴定人何某因实施的右胫骨平台骨折切开复位内固定术后内固定失败，入住锦州医科大学附属第一医院后，诊断：右胫骨平台骨折术后、右膝关节前交叉韧带损伤、右膝关节后交叉韧带损伤、右膝半月板损伤、右膝创伤性关节炎、骨质疏松的情况，认为：锦州医科大学附属第一医院依据术前诊断，实施的“右胫骨平台骨折术后内固定物取出术，关节镜下右膝前交叉韧带重建术、半月板缝合术"具有手术适应证，无手术禁忌证，术后证实骨折端对位对线可。

但是，鉴于术中未见前交叉韧带断裂，术中仅对骨折的处理，未对韧带干预的情况，我们认为：应结合术前MR诊断右膝关节前交叉韧带损伤、右膝关节后交叉韧带损伤情况，给予石膏固定2个月。

待骨质愈合、韧带修复再做功能锻炼，逐渐负量。

经阅示提供的病历资料，未见术后石膏固定及相关告知。

㈥依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小的规定，建议：义县人民医院应对被鉴定人何某诊疗过程中存在的对右胫骨平台骨折切开复位内固定术中对胫骨平台骨折端对位不良，术后移位，致使内固定失败，导致二次手术的过错原因力为同等原因力；建议：锦州医科大学附属第一医院，应对被鉴定人何某诊疗过程中存在的术后没有给予患肢石膏固定，没有告知如何康复训练，导致病程延长的过错原因力为次要原因。

㈦参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.13b）及附录A的标准，被鉴定人何某营养期为150日。

㈧依据《人体损伤致残程度分级》4.3伤病关系处理当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。

根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用的情况，我们认为：被鉴定人何某的右胫骨平台骨折，髁间隆突骨折、前后交叉韧带撕脱骨折、外侧半月板前角三度损伤，后角二度损伤、内侧半月板前角二
度损伤、右膝关节腔及髌上囊积液、股内侧肌肌腱损伤，为外伤所致，医疗的不当行为只是延缓了治疗，延长了治愈的时间，因此，就其医疗损害后果，不构成伤残等级。

㈨依据被鉴定人何某目前的股四头肌萎缩，右膝关节活动部分受限的情况，认为：被鉴定人何某目前的股四头肌萎缩、右膝关节活动部分受限，需要康复治疗，具体的康复项目及费用，建议以实际发生为准。

鉴定意见为：㈠义县人民医院在对被鉴定人何某诊疗过程中存在实施的右胫骨平台骨折切开复位内固定术失败的过错，该过错与其再次实施原有内固定物取出，骨折复位内固定手术之间存在因果关系，过错原因力为同等原因。

㈡锦州医科大学附属第一医院在对鉴定人何某诊疗过程中存在术后没有给予患肢石膏固定，没有告知如何康复训练的过错，该过错与其病程延长之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。

㈢义县人民医院、锦州医科大学附属第一医院的医疗行为对被鉴定人何某造成的损害后果不构成伤残。

㈣被鉴定人何某营养期为150日。

㈤被鉴定人何某目前的股四头肌萎缩，右膝关节活动部分受限需要康复治疗，具体的康复项目及费用，建议以实际发生为准。

原告因鉴定支付鉴定费16920元，另原告主张因鉴定实际支出交通及伙食费1063元，主张精神抚慰金30000元。

上述鉴定意见书向双方当事人送达后，被告锦州医科大学附属第一医院对鉴定结论提出异议，认为本案患者不是单纯的韧带损伤，有特殊性，是严重的胫骨平台粉碎性骨折，同时存在有第一次手术失败的经历，手术的首要目标要可靠地固定骨折，允许关节早期功能锻炼，依据《骨折治疗的AO原则》，患者的交叉韧带损伤报告来自于磁共振，可能很轻微的损伤在磁共振上就有表现，在给患者手术的过程中，在术前和术中都进行了认真查体，患者膝关节稳定性良好，故未给予石膏固定，该患者如果石膏固定超过2-3周，可造成不可接受的膝关节僵硬，对物理康复治疗疗效也不满意，依据《骨与关节损伤》，我方据此给患者做的手术，请求鉴定人对是否构成次要原因的医疗过错予以答复。

该被告申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭对质询予以答复：被告锦州医科大学附属第一医院对韧带损伤没有重视，没有对韧带损伤的处理。

鉴定意见书中提到了手术中没有描述前交叉韧带，如果术中看到前交叉韧带损伤了，医生的想法跟现在的想法就会不一样。

根据入院诊断和出院诊断，半月板损伤包括前交叉韧带
和后交叉韧带的损失，核磁中有显示，这种情况是很严重的外伤，不是老损，不能按照一般的韧带损伤来考虑。

1、韧带损伤按照规范的要求，保守治疗，应当进行石膏的外固定，固定的时间为4-6周，这个规范规矩是中华医学会编著的，骨科学分册交叉韧带损伤的规范，如果发现韧带损伤，如果没有采取外固定的方法，有可能造成交叉韧带损伤的加重。

2、核磁显示，前后交叉韧带都有损伤，前一次手术中，也显示前后交叉韧带都有损伤，骨科手术可以对此前期不处理，韧带损伤后，不做医嘱，对关节功能有损伤，根据中华医学会的规范，功能位固定可以做训练，应该做固定，让腿不要左右摇摆，从2019年手术看前交叉韧带消失了，说明核磁是正确的，关于损伤的伤残等级没有评定，是因为是事故造成的。

中华医学会编著的临床诊疗指南骨科分册，其中把前交叉韧带和后交叉韧带的损伤的处理分别列出了。

当时是有核磁结果，当时是18号做的手术，关节是肿胀状态，与检查结果不一样，韧带损伤3周是新鲜损伤，意味关节肿胀很严重，检查结果不可靠，当时核磁明确诊断，前后交叉韧带都有损伤。

鉴定人同意普通人做核磁一般都有损伤，但老损没必要做手术，跟外伤损伤不一样，核磁已经证明有韧带损伤，这种情况下，对韧带损伤有更高的重视，骨头长上了，韧带没有修复好，关节功能一样走不了路，应综合考虑。

3、石膏的固定，是功能位的固定，不是关节强直，是按照标准来说的，不会造成伤情的影响。

功能性固定不是绑定，定期还要做复健。

临床上有很多半石膏，这个石膏是个石膏托，托住后，腿可以绑上，解开后可以上下能动，左右不能动。

韧带损伤需要功能训练的，该固定还得固定，该锻炼的时候就把固定解开，不需要锻炼的时候就绑上利于韧带的损伤。

4、锦州医科大学附属第一医院第一次手术没有告知康复训练。

告知有六个告知，包括出院的告知，要具体写明，就韧带损伤的告知都没有告知，骨折固定是为了恢复关节功能，如果韧带损伤没有重视，关节还是废了，被告锦州医科大学附属第一医院对于韧带损伤没有特殊告知，我方坚持次要责任的鉴定意见，次要责任比例没有具体数，就是25%左右。

5、对于目前的结果，鉴定意见没有认定两个医院造成，没有评残，即便采取固定，功能情况还会存在，作为医生，应该把工作告知进行，鉴定意见的次要原因不是说对目前的结果，如果当时韧带损伤，把石膏固定做了，就不存在过错；次
要责任只是说处理过程中有瑕疵。

何某的残，跟医疗过错没有关系，不是医疗行为造成的。

被告锦州医科大学附属第一医院支付鉴定人出庭费3500元。

另就与鉴定相关的下列问题：1、鉴定意见书中被鉴定人何某的营养期150天，在三次住院中是如何分期的；2、义县人民医院的医疗过错与原告在锦州医科大学附属第一医院第一次出院后及第二次住院有无因果关系；3、锦州医科大学附属第一医院的医疗过错与其病程延长之间具有因果关系，病程延长是指哪部分治疗病程，与第一次住院有无因果关系。

本院发函要求鉴定机构予以答复，鉴定机构出具答复函，答复意见如下：1、鉴定意见书中被鉴定人何某的营养期150天，在三次住院中是如何分期的：这个不按照住院天数计算，是针对这种疾患综合计算的。

2、义县人民医院的医疗过错与原告在锦州医科大学附属第一医院第二次住院有无因果关系：没有。

3、锦州医科大学附属第一医院的医疗过错与其病程延长之间具有因果关系，病程延长是指哪部分治疗病程:病程延长是指术前MR诊断右膝关节前交叉韧带损伤、右膝关节后交叉韧带损伤情况，应给予石膏固定二个月。

待骨质愈合、韧带修复再做功能锻炼，逐渐负重。

经阅示提供的病历资料，未见术后石膏固定及相关告知所导致的病程延长。

同时，病程延长的周期是指2017年5月18日实施的右胫骨平台骨折术后内固定失效原有内固定物取出，骨折复位内固定手术结束至2019年1月17日在联合阻滞麻醉下行“右胫骨平台骨折术后内固定物取出术，关节镜下右膝前交叉韧带重建术、半月板缝合术"结束（只包括韧带修复、不包括内固定取出）。

【一审法院认为】一审法院认为，关于二被告对原告的医疗行为是否存在医疗过错；过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小及营养期等问题已经鉴定机构进行鉴定，审查鉴定结论，该鉴定结论分析相对客观，且鉴定人出庭接受质询，答复合理，予以采信。

依据该鉴定结论：被告义县人民医院鉴定意见为：㈠义县人民医院在对被鉴定人何某诊疗过程中存在实施的右胫骨平台骨折切开复位内固定术失败的过错，该过错与其再次实施原有内固定物取出，骨折复位内固定手术之间存在因果关系，过错原因力为同等原因。

㈡锦州医科大学附属第一医院在对鉴定人何某诊疗过程中存在术后没有给予患肢石膏固定，没有告知如何康复训练的过错，该过错与其病程延长之间存在因果关系，过错原因力为次要原因。

㈢义县人。