精神科护理职能部门工作制度

精神科护理职能部门工作制度
一、护理部工作制度
【目的】规范护理管理，提高护理质量。

【适用范围】护理部
【具体要求】
1、护理部有健全的护理管理体系，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论贯彻医院护理的质量方针、落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，进行分析，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、月重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：
(1)由护理部主任负责。

年有质控工作计划，月有检查重点，
有记录，并有改进措施及奖惩制度。

(2)护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

（3）每月进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。

（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息反馈到科室、传递至层级护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。

11、教学工作：
（1）有各类人员（护生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结。

各病房设临床教学老师。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

12、定期对护理人员岗位技术能力进行评价。

二、护理质控组工作制度
【目的】规范质控管理工作
【适用范围】护理质控组
【具体要求】
1、护理质控组负责护理质量检查标准的制定与修订，不断完善护理工作量监督机制。

2、强化护理风险管理2与监控，使用护理质量监测指标，持续
改进护理质量与安全工作。

3、护理质控组负责定期召开质控会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施。

4、定期对护理人员进行护理质量与安全教育，提高质量与安全意识。

5、执行护理质量三级管理制度。

护理质控组负责每月对全院护理质量工作督导、检查、评价、整改与追踪。

6、各质控组每月按标准督查各护理单元工作质量，并做好记录。

7、护理质量控制组将质量检查结果及时反馈科室及当事人。

对存在的质量问题作为进一步质量改进的依据及护理质量控制的重点。

8、科室根据存在问题和反馈意见，分析原因，制定整改措施，并将整改落实情况反馈到护理质量管理委员会，以便追踪。

三、护理培训组工作制度
【目的】规范护理培训管理工作
【适用范围】护理培训室
【具体要求】
1、根据护理部工作计划，结合医院护理人员的知识结构，以长远规划和近期规划相结合，制定对各级各类护理人员的培训计划及目标。

2、依据学历层次和职称分别进行规范化培训及继续再教育培训I。

3、根据不同阶段培训相关内容：包括基础理论、基本知识、护
理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。

4、对全院护士进行心肺复苏的培训，经考核合格后方可上岗。

5、按培训目标和计划完成不同层次护理人员的培训I,定期考核，使之
达标。

6、有计划选送护理人员到院外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。

7、鼓励护理人员总结工作经验，撰写护理论文。

8、每年年底组织全院不同层次护理人员对全院培训内容进行年终考核。

四、护理质量与安全管理委员会工作制度
【目的】规范护理质量与安全控制管理委员会工作
【适用范围】护理质量控制委员会
【具体要求】
1、护理质量管理与安全管理委员会实现院、科二级质控（三级管理）各病区有与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量与安全监控。

2、护理质量与安全管理委员会成员负责对病区护理质量与安全的自查，每周对重点项目进行督查，每月对护理质量与安全进行全面检查。

3、护理部每月对全院护理质量与安全进行检查，每月组织质量与安全管理委员会成员对全院护理工作全方位检查，做好记录及资料汇总，并在护士长会议上反馈。

4、每季度召开护理质量与安全分析会，质量分析要有侧重点和
针对性。

5、护理质量与安全管理委员会定期组织活动，拟定年度工作计划，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，学习质量管理知识，强化自身建设。

6、护理质量与安全管理委员会设：各检查组
(1)病房管理组(病区管理、护理安全、基础护理、分级护理、优质护理、满意度、消毒隔离、急救物品、危重病人护理质量、护理文件书写、夜班工作等)。

(2)特殊区域检查组(MECT室、门急诊、康复科、供应室)。

(3)三基三严考核组(即基础理论、基本知识、基本技能、严格、严谨、严肃)。

五、护理工作会议制度
【目的】规范护理会议管理，保证政令通畅，落实各项工作。

【适用范围】护理人员
【具体要求】
1、护理部会议
(1)由护理部主任主持，护理部全体成员参加。

(2)每月召开一次。

(3)会议内容：研究布置工作重点，分析护理质量，讨论有关工作问题及持续改进措施等。

2、科护士长例会
(1)由科护士长主持，参加人员为相应病区护土长和部分护理
骨干。

(2)每月召开一次。

(3)会议内容：研究讨论护理工作计划和护理工作的相关内容；总结近期存在的主要护理问题及解决方案和建议；对存在较为严重的护理质量与安全事件进行通报、讨论、处理，布置近期工作，提出具体要求。

3、护士长例会
(1)由护理部主任主持，全院护士长以上护理管理人员参加。

(2)每月召开一次
(3)会议内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划，分析讲评护理质量,护理安全(不良)事件分析和疑难护理问题讨论，组织护士长学习交流等。

(4)参会者认真记录会议内容，并及时、准确向全体护理人员传达。

4、病区护理例会
(1)由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任，护理部参加。

(2)每月召开一次
(3)会议内容：传达护理部和科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量，护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

5、病区护理质控会议
(1)由护士长主持，质控成员参加，必要时全体护士参加。

(2)每月召开一次。

(3)研究讨论科室存在的问题，分析、整改，布置下月重点工作。

六、护理人员技能定期评估制度
【目的】加强护理人员技能培训及考评，提高护理人员素质。

【适用范围】各临床科室
【具体要求】
为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学
的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要,结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划，分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3、培训及评估方法：
(1)护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨
论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

（2）每月组织全院护士理论学习，普及基础理论及推广新知识,
并定期组织考试。

（3）护理人员均应接受复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。

4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训，通过考核并对培训效果进行评估。

5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或
复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

七、护理新技术准入制度
【目的】规范开展新技术，保证护理安全。

【适用范围】各临床科室
【具体要求】
1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。

凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

八、护士长夜间总值班
（督导）制度
【目的】强化非工作时间的协调、监管,保证护理工作有序运行。

【适用范围】各临床科室
【具体要求】
1、值班人员由全院各病房护士长组成、轮流承担，每周由2名护士长值班，不分节假日，保证在岗时间。

2、护士长服从护理部排班，查房认真、细致、实事求是，真实客观的反映各病房护理工作状况。

3、了解掌握全院各病房危重、抢救、急诊、新入院、不稳定等病人的病情及护理情况，考核当班护士对病区危重病人、新入院病人及不稳定病人的护理及病情掌握情况。

4、协调解决院内护理工作中的复杂疑难问题、危重病人的抢救、解决突发事件等。

5、负责检查夜班护士岗位职责履行情况，包括个人仪容仪表、劳动纪律、病区环境卫生及护理文书动态记录。

6、检查病区备用抢救药品、仪器设备，各项安全措施落实等情况。

7、检查病人开饭及服药时，护士维持病房秩序及工作完成情况。

8、把以上检查情况记录在护士长夜班记录本上，每周一8:30送到护理部交班。

9、护理部每月定期对值班记录情况汇总整理，对于工作中出现的共性问题在护士长例会上进行通报并讨论解决，做到有检查、有记录、有反馈、有改进。

九、护理质量与安全管理制度
【目的】强化护理质量意识，保证护理工作安全。

【适用范围】护理部及各临床科室
【具体要求】
1、医院成立由分管副院长、护理部主任、科护士长、护土长组成的护理质量管理委员会，委员会负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

2、护理质量与安全实行护理部、科护士长、护士长三级控制和
管理。

3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量与安全的持续
改进。

4、各护理质量与安全控制组每月按时上报检查结果，护理部于每月20日进行综合评价，填写报告并在护士长例会上反馈检查评价的结果。

5、每月向医院质量管理委员会通报全院护理质量与安全控制工作。

每季度召开一次护理质量与安全分析会，每年进行护理质量与安全管理总结，并向全院护理人员通报。

十、护理质量与安全可追溯制度
【目的】规范护理质量与安全的追溯管理，提高质量与安全。

【适用范围】护理管理人员
【具体要求】
1、护理质量与安全管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量管理工作，做到分工和责任明确。

主管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。

2、建立健全护理质量与安全管理可追溯机制，护理质量与安全管理委员会每季度定期对上一季度护理质量与安全检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。

3、把护理质量与安全管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专项护理质量管理。

做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。

4、各质控组织在护理质量与安全管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以多种形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。

5、各科室针对存在的质量与安全问题，及时召开科室的质量分析会，制定切实可行的整改措施，积极改进。

6、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量追踪、评价，将质量考核结果及时上报主管院领导并提出宝贵意见。

7、对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量与安全管理委员会人员多次督促仍未整改，给予相应处罚。

11、护理质量与安全管理持续改进制度
【目的】规范护理质量与安全管理，持续改进护理质量。

【适用范围】护理人员
【具体要求】
1、护理部设立护理质量与安全管理组织，负责全院护理质量的检查、
督导。

2、负责制定和修订各项护理质量目标，使其更加适用于临床，做到细化和量化。

3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实际落实情况。

4、每月由院科病房三级质量管理组织共同完成临床科室护理工作质量检查。

5、将检查结果及时汇总、反馈，并纳入全院质量管理体系，进
行奖罚。

6、质量考评结果进行季度分析、年度总结。

7、针对检查发现的问题，结合追溯制度及时进行整改。

12、护理工作质量考核督查制度
【目的】规范护理质量考核，持续改进护理质量。

【适用范围】护理人员
【具体要求】
1、成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长组成的护理质量与安全委员会，负责护理工作质量全面的督导，检查。

2、由护理质量与安全管理组织定期监督、检查护理工作标准落实情况,纠错,补漏。

3、对护理工作质量与安全定期检查、分析、总结、反馈、追踪，持续改进护理工作质量。

13、护理质量检查考核评价制度
【目的】规范护理质量考核，持续改进护理质量。

【适用范围】护理人员
【具体要求】
1、加强对全院护理人员质量安全意识的教育，督导各项规章制度严格执行。

2、护理质量与安全委员会成员按照《护理质量与安全管理标准》,采取抽查与全面检查、随机与定期检查相结合的方式，全方位考核护理质量。

考核有记录、分析、评价及整改措施，与绩效挂钩。

3、将每月考核结果通过院内局域网，以病区为单位填写《质控护理质量改进记录表》进行反馈；全院整体考核情况以《护理质量汇总分析》反馈到每个科室。

4、按照《护理质量与安全管理标准》成立护理单元护理质量质控小组，每月2次对本病区护理质量进行检查考核，科室每月一次考核，护理部每季度一次考核，考核结果有记录、分析、评价及整改措施，科室将检查考核情况每月以《二级质控护理质量改进记录表》上报。

5、将每季度护理质量检查中存在的问题，进行季度分析、评价，并提出整改措施，以保证护理管理质量持续提高。

6、通过护理质量考核、护理业务考核及护理工作量情况，护理质量与安全惩戒管理等方面，对护理人员实行奖惩。

14、护士长管理制度
【目的】规范护士长管理，提高管理水平。

【适用范围】护士长
【具体要求】
1、根据护理部工作年计划制定本科室护理工作年计划、季度工作计划、月工作计划及周安排，对计划完成情况要总结。

2、护士长晨上岗，带领和检查护理人员做好晨间护理，坚持班前检查，对危重症、新人院及特殊病人了解患者夜间病情及夜班护理工作完成情况。

工作期间不离开科室。

3、参加会议应遵守时间，不迟到、不早退。

凡是护士长会议或护理部精神，要求三天之内传达到每一位护士（特殊问题应马上传达）。

4、护理部布置的各种材料，应按要求及时完成，数字要准确无误，在规定时间内上交到护理部。

5、全院护理人员活动时，护士长应安排好科室工作，组织好参加人员。

6、严格执行请假制度，护士长请假，经本科室主任同意，交护理部主任审批，由分管院长批准后，方可外出。

7、护士长应带领科室护理人员对病人实施优质护理服务、对护理人员实行责任制分工，合理排班，弹性调配。

8、护士长每月按工作质量标准进行检查，每周正常工作时间外抽查科内护理工作一次，节假日定时到科内检查工作，每月召开质量分析会，对存在问题进行分析、讨论、整改。

9、护士长每月召开公休座谈会一次，每月发放患者满意度调查，听取病人及家属对护理工作的意见和建议，不断改进护理工作。

10、护士长做好科室的物品管理，并有记录，有出入库账目，记录及时，每月清点急救物品及备用药品一次，护士长每周二组织医嘱总查对一次。

11、对科室出现的护理安全（不良）事件要按要求主动上报，并组织科内人员进行分析、讨论、积极整改。

12、加强对护理人员的管理，定期做好各种培训、演练及考核工作。

15、开展优质护理病房工作制度
【目的】为保证优质护理服务的开展，保证优质护理服务质量。

【适用范围】全院护理人员
【具体要求】
1、在主管院长的统一领导下，负责全院优质护理服务科室督导工作。

根据医院实际，制订切实可行的“优质护理服务示范工程”活动工作方案，有明确工作安排，各有关部门职责清晰、分工协作，工作方案能够有效落实。

2、各优质护理服务病房在护理部的领导下，按照护理部制定的优质护理服务工作方案，制定科室工作方案，并认真实施。

3、各科病区护士长和质控护士为科室质控组织成员，按照《优质护理服务质量管理标准》完成护理质量的检查、评价、分析，持续改进工作质量。

4、优质护理服务病房的护理人员执行优质护理服务的相关制度及工作流程、履行岗位职责，实施护理人员动态调配与护理人员绩效的考核。

5、根据文件要求，结合精神专科医院工作实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。

6、定期进行患者满意度调查。

调查内容客观，调查资料可信度高，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度。

7、定期召开优质护理病房工作会议，以不断促进临床护理工作
效率和水平。

16、优质护理服务保障制度及措施
【目的】“优质护理服务”是全院共同的工作目标，医务科、护理部、医学装备科、总务科、检验科、财务、网络、宣传、院办等科室部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务，不断深化优质护理，改善护理服务。

【适用范围】全体护理人员及相关部门
【具体内容】
【保障制度】
1、各科室、各部门要协同配合，确保医院“优质护理服务示范工程”顺利开展。

2、各科室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备。

3、各科室、各部门要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改。

4、将优质护理服务保障工作纳入每季度绩效考核中，对于保障不力的科室部门要进行处罚。

5、加强各优质护理服务示范病区工作人员的学习、培训、进修工作。

【分工与措施】
实施“一把手”工程，推进护理系统垂直管理模式。

行政、后勤科：
1、实行24小时保持电话通畅，随叫随到。

2、建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理。

3、保证水、电、气的及时供应和维修。

4、根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科
室的物资配备，保证病区临床工作需求。

5、常用办公用品满足病房工作要求。

6、加强保洁工的管理，保持病区临床工作需求。

7、做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“二漏”（漏水、漏电）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。

8、制定并落实基本膳食服务制定，开展订餐，提供营养配餐、基本膳食、满足临床治疗工作需要。

定期下病房征求病人的意见并及时改进。

医学装备科：
1、认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。

2、建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用
3、接到维修及急修电话，及时到达现场维修。

4、做好物品的下送工作。

药剂科：
1、建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。

2、严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误。

3、落实基本药物使用制度，临床药师定期查房，指导抗菌药物的合理应用。

医技部门：（检验、医学影像科室等）
1、全天候接收各类标本，以免延误病人的治疗。

2、急诊化验、医技检查，接到电话或检查申请单应立即实施化验、检查（如床边心电图等）
3、各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并有专人及时送至病房。

4、开辟绿色通道，及时有效地为患者提供就诊服务。

5、急诊和危重病人的检查，结果应立即电话通知临床医生。

6、为受检患者提供便民服务，注意保护患者隐私。

7、加强科室与临床科室之间的联系，根据临床需求更好地改进科室工作。

医务科：
1、加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。

2、加强医师培训，严格落实分级护理指导原则，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。

3、加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。

人事科：
1、结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。

2、执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同
酬。